早期限制性液体复苏对肠道功能的影响范文

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摘要：目的探讨早期限制性液体复苏对重症急性胰腺炎患者肠道功能复苏和肠道免疫功能的影响。方法回顾性分析江苏省中医院2012年5月至2016年12月收治的52例重症急性胰腺炎患者的临床资料，根据治疗方式的不同分为早期限制性液体复苏组（观察组，30例）和单纯液体复苏组（对照组，22例），比较两组患者的胃肠功能障碍评分、腹内压、肠道功能恢复时间、腹部体征消失时间及免疫学指标。结果两组患者治疗后胃肠功能障碍评分和腹内压较治疗前差异均有统计学意义（P均<0.05），且观察组在治疗后胃肠功能障碍评分和腹内压均显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者在肠道功能恢复时间、腹部体征消失时间方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预前，两组患者的免疫指标差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者血清免疫球蛋白及外周血T淋巴细胞亚群水平均明显上升，且观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。结论早期限制性液体复苏可以明显改善重症急性胰腺炎患者的胃肠功能障碍，降低腹内高压的发生率，提高机体的免疫功能，从而改善患者的预后情况。

关键词：早期限制性液体复苏；重症急性胰腺炎；肠道功能；免疫功能

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）作为一种特殊类型的外科急腹症，常并发多器官功能衰竭，其病死率高达20%左右［1］。在SAP早期阶段，由于炎性反应会减少机体有效循环血量，导致重要器官处于低灌注状态，最终出现多脏器功能障碍综合征［2］。液体复苏是初期SAP救治的关键环节，已得到国内外临床研究证实［3-4］。但是不当的液体复苏方式更容易出现严重的液体潴留，诱发多脏器功能障碍综合征的发生。因此，如何有效地选择液体复苏的时机、复苏液体量等都是近年来临床研究的重点。本文通过回顾性分析研究早期限制性液体复苏对重症急性胰腺炎患者肠道功能复苏和肠道免疫功能的影响，为临床工作提供理论依据。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2012年5月至2016年12月江苏省中医院收治的52例SAP患者，其中男性32例，女性20例；年龄28~76岁，平均年龄（47.3±12.7）岁；胆源性胰腺炎29例，暴饮暴食10例，高脂血症8例，病因不明5例。所有患者的诊断均符合《急性胰腺炎诊治指南》［5］，本研究经过本院的伦理委员会审查同意，所有纳入人群均签署知情同意书；排除合并严重心肝肾或其他全身系统性疾病、机械性肠梗阻、肠道占位或正在参加其他药物试验者。

1.2方法

1.2.1分组所有患者按照液体复苏的不同方式分为早期限制性液体复苏组（观察组，30例）和单纯液体复苏组（对照组，22例）。观察组中男18例，女12例；平均年龄（46.2±15.6）岁；平均病程（16.3±8.5）h。对照组中男14例，女8例；平均年龄（47.9±11.0）岁；平均病程（14.6±9.9）h。两组患者性别、年龄、病程、病因等一般资料进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。1.2.2治疗方法所有患者入院后均予SAP常规治疗，包括禁食、胃肠减压、抗感染、维持内环境稳定等。观察组患者在入院24h内输液量<4L；对照组在入院24h内输液量≥4L。两组患者的液体复苏终点均为心率<100次/分，尿量>1mL/kg/h，红细胞比容≤0.35，平均动脉压≥65mmHg［6］（1mmHg=0.133kPa）。扩容晶体采用生理盐水和平衡盐溶液。

1.3观察指标

1.3.1胃肠道功能障碍评分标准按照1995年全国危重病急救医学学术会制定的标准计分［7］：轻度腹胀、肠鸣音减弱，记1分；高度腹胀、肠鸣音近于消失，记2分；麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血，记3分。1.3.2腹内压（intra⁃abdominalpressure，IAP）测定［8］通过膀胱内压法间接测定IAP，每6h测定1次，记录干预期间IAP水平。1.3.3免疫学指标治疗前后抽取静脉血，检测血清免疫球蛋白G（immunoglobulinG，IgG）、血清免疫球蛋白M（immunoglobulinM，IgM）、血清免疫球蛋白A（immunoglobulinA，IgA）、外周血T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。1.3.4肠道功能恢复时间肠道功能恢复时间指患者恢复自主排便的时间；腹部症状消失时间指腹痛腹胀症状消失的时间。

1.4统计学分析

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，用（x±s）表示；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组胃肠功能障碍评分和腹内压比较

两组患者治疗后胃肠功能障碍评分和腹内压较治疗前差异均有统计学意义（P均<0.05），且观察组在治疗后胃肠功能障碍评分和腹内压均显著低于对照组（P<0.05），见表1。均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组免疫指标水平比较

复苏前，两组患者的IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P均>0.05）；干预后，与对照组相比，观察组复苏后IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平出现显著升高，差异有统计学意义（P均<0.05），见表3。

3讨论

SAP患者在病情发展过程中由于大量呕吐及渗出，会导致机体有效循环血容量不足，从而损伤肠道屏障功能。肠道屏障功能受损后会加重机体肠道动力障碍，最终出现肠道细菌移位，内毒素入血，导致多器官功能障碍的发生［9］。近些年，液体复苏被认为是SAP急性期治疗的基础，充分、早期的液体复苏可改善患者的血流动力学，降低病死率［3］。因此，在SAP的标准治疗中，液体复苏已经得到广泛的认可，并成为治疗方案中重要组成部分。但是液体复苏的时机、复苏液体的种类、复苏液体量和速度以及复苏终点等都是目前临床治疗方案的研究点。因此，探求有效的液体复苏方式和改善胃肠功能障碍的治疗对SAP具有重要的临床意义。SAP引发的腹内高压与胰腺炎症及医源性大量液体复苏之间密切相关［10］。单纯早期大量液体复苏使SAP患者的血容量迅速扩充恢复，机体内大量液体的出现又会加重胃肠功能障碍［11］。流行病学调查显示腹内高压在SAP中的发生率约为40%，所以腹内压的高低已成为SAP预后的重要指标［12］。本研究对SAP患者采用早期限制性液体复苏干预，结果发现腹内压会得到明显下降，这与杨智勇等［13］研究结果相一致。但本研究缺乏干预后随访，因此早期限制性液体复苏是否可以提高SAP预后尚需要进一步研究。SAP患者在发病过程中常出现肠道动力障碍、菌群失调和免疫功能障碍。因此，SAP肠道功能的复苏主要是恢复其正常的肠黏膜屏障。研究表明，早期SAP患者存在的炎症反应与肠道功能紊乱密切相关［14］，早期限制性液体复苏可降低SAP患者的炎症反应程度，改善其营养状态。本研究中，早期限制性液体复苏可以缩短SAP患者肠道功能恢复时间和腹部体征消失时间，但是其具体作用机制尚不明确。SAP发病后机体呈现免疫抑制状态。主要表现为T细胞的数量和功能的明显下降。因此调节免疫功能已成为SAP治疗新的切入点［15-16］。研究发现早期限制性液体复苏可以使CD4+/CD8+比值得到明显的升高，这提示了此疗法可以明显改善机体的免疫状态，其原因可能是通过调节机体肠道屏障，提高肠道分泌型IgA的产生有关［17］。本文采取回顾性研究的方法，对早期限制性液体复苏方案与常规液体复苏方案在治疗SAP中疗效进行分析。结果显示，两组患者的免疫指标均出现不同程度的升高，且早期限制性液体复苏组升高的幅度更为明显。笔者认为这种差异的出现可能与早期限制性液体复苏更能改善患者的营养状态，缓解热量和蛋白质进行性消耗有关。但是尚需进一步的研究来证实。总之，早期限制性液体复苏可以明显改善重症急性胰腺炎患者的胃肠功能障碍，降低腹内高压的发生率，提高机体的免疫功能，从而改善患者的预后情况，值得临床推广。

参考文献

［2］刘念，罗晓明，耿小平.限制性液体复苏对重症急性胰腺炎患者预后的影响［J］.肝胆外科杂志，2016，24（2）：118-121.

［4］毛恩强，许志伟.重症急性胰腺炎（II型）发病72h内液体复苏的若干问题［J］.中国实用外科杂志，2012，32（7）：545-548.

［5］中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南（2014）［J］.中华肝胆外科杂志，2015，21（1）：1-4.

［6］任洪波，杨静.重视早期液体复苏在重症急性胰腺炎治疗中的重要地位和作用［J］.中华消化病与影像杂志：电子版，2015，5（1）：1-4.

［7］王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准［J］.中国危重病急救医学，1995，7（6）：346-347.

［9］吴刚.中西医联合治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析［J］.中国热带医学，2014，14（8）：1009-1010，1013.

［11］黄涛，姚红艳，尔启东，等.早期限制性液体复苏联合中药治疗对重症急性胰腺炎转归的影响［J］.临床肝胆病杂志，2017，33（10）：1969-1973.

［13］杨智勇，王春友，姜洪池，等.早期目标指导的容量治疗防治重症急性胰腺炎腹腔高压和多脏器功能不全的作用［J］.中华外科杂志，2009，47（19）

［14］杨军，顾元龙，姜东林，等.重症急性胰腺炎患者早期肠屏障失功能与炎症反应［J］.肝胆胰外科杂志，2014，26（3）：177-180.

作者：李江利 龚冠闻 张传灼 单位：南京中医药大学第一附属医院普外科