前方牵引治疗对上气道影响研究分析范文
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摘要:上下颅颌面骨构成了上气道的支架，同时上气道的改变即呼吸功能也会影响颅颌面的生长发育，安氏Ⅲ类伴上颌发育不足，生长发育期患者往往会导致上气道的狭窄，同时也会造成一定程度的通气障碍。上颌前牵引自1960年开始应用于骨性Ⅲ类错颌，对生长期青少年采取快速上颌扩弓联合前方牵引治疗可产生牙性、骨性和软组织的明显变化。近年来越来越多的正畸医生认识到上气道形态与正畸诊断治疗密切相关。那么在生长高峰期安氏Ⅲ类患者应用上颌骨前牵引技术是否会引起上气道的改变，研究结果颇有争议。本文就前牵引治疗对上气道影响的研究进展作一综述。包括前方牵引治疗骨性Ⅲ类错颌的机制，前方牵引治疗对上气道结构形态的影响从X线头影测量分析、CBCT联合第三方软件进行三维方向的研究等进行简要综述。
关键词:上气道前方牵引影响研究
骨性Ⅲ类错颌是常见的错颌畸形，在侧貌上多表现为凹面型，口内检查多表现为对刃或反牙合，对咀嚼功能，颜面美观和心理健康均有严重影响，常常需要早期矫治。骨性Ⅲ类错颌畸形机制为上颌后缩，下颌前突或两者皆有［1］。上颌发育不足所致的Ⅲ类错颌，临床上多采用上颌前牵引进行治疗，在患者替牙晚期或恒牙早期，以及处于生长高峰时，颅面骨缝尚未完全融合时，效果最为肯定［2］。近年来越来越多的正畸医生认识到上气道形态与正畸诊断治疗密切相关。国外学者通过对骨性Ⅲ类儿童行上颌骨前牵引治疗后发现气道体积增大［3］，但也有学者发现前牵引治疗前和治疗后气道体积未发现明显改变［4］，研究结果颇有争议。注：※基金项目：中华口腔医学会西部行口腔医学临床科研基金项目（CSA－W2015－12）。
1前方牵引治疗骨性Ⅲ类错颌的机制
动物实验证明，对上颌骨进行持续性前牵引力会使上颌骨及其周围骨缝的组织发生改变［5］，ZhangYW在临床试验中发现前牵引使上颌骨长度显著增加，SNA角增大，A点前移，上颌骨矢状向位置没有明显变化［6］。CordascoG［7］在一项前方牵引的短期疗效回顾性研究及meta分析中发现：前方牵引治疗骨性Ⅲ类错颌后ANB角增长了3．66°，SNA增长了2．10°，SNB减小了1．54°，腭平面角减小了0．82°，下颌平面角增长了1．51°。因此，前方牵引可促进上颌向前生长改建，抑制下颌骨向前生长，下颌平面出现顺时针旋转，上颌平面逆时针旋转。
2前方牵引治疗对上气道结构形态的影响
2．1上气道的解剖形态结构
上气道是指自鼻咽顶到环状软骨下端之间的上呼吸道，国内外大多数研究将上气道自上至下分为对鼻咽（nasopharynx，NP）腭咽（palatopharynx，PP）舌咽（glossophary－nx，GP）3段来进行测量［8～10］：①鼻咽段：后鼻棘点咽腔顶部到硬腭水平；②腭咽段：硬腭水平到悬雍垂尖；③舌咽段：悬雍垂尖到会厌顶点水平。2．2上气道形态研究的主要手段和方法以往关于前牵引治疗对上气道影响的研究主要依赖X线头颅侧位片测量的结果，X线头颅定位侧位片能直观和客观反映患者颅颌面软硬组织结构和上气道形态，可以采用Lyberg、Downs、McNamara等分析法对上气道矢状面形态加以测量，并对其与周围软、硬组织的相关性进行分析研究［9、10］，但头颅侧位片可能会造成图片的放大，以及图像的重叠从而影响实验的精确性；随着锥形束CT（conebeamcomputed－tomography，CBCT）在临床上的广泛应用，CBCT测量值与真实尺寸比为11，可提供上气道三维的准确数据，而且CBCT对软组织及空腔边界确定能力较强，国外相关研究［12、13］证实CBCT对于咽部气道的测量极为准确、误差最小。使用CBCT联合第三方软件（如Dophin、Invivo、MIMICS等软件）可分离特定的解剖结构，直接提取CBCT的原始格式资料，在三维图像上先确定组织结构，直观定点在具体解剖结构上，并可进行上气道的三维旋转以确定定点的精确性，大大减小了测量误差，并可对上气道的截面积和容积进行测量，因此CBCT成为学者们研究上气道形态变化最有效的手段。
2．3前方牵引治疗对上气道结构形态的影响
国内学者聂萍等通过X线头影测量研究［14］发现，骨性上颌发育不足青少年的上气道鼻咽矢状径、腭后区矢状径以及口咽腔矢状面截面积明显小于正常骨面型青少年。OzbekMM［15］等认为由于颅面畸形所导致的上颌发育不足可以限制上气道的发育，并出现异常舌位置。对生长期上颌发育不足的安氏Ⅲ患者，上颌前方牵引治疗被认为是最基本的治疗措施［16］。2．3．1X线头影测量分析为方法的研究李颖辉等［17］对20例患者行上颌快速扩弓联合前方牵引后上气道间隙上部（PNS－R、UPW－PNS、SPP－SP－PW）分别增大了（2．13±0．87）mm、（2．18±1．32）mm、（1．41±0．78）mm（P＜0．05）；上气道间隙下部（PAS、V－LPW）分别减小（1．56±1．32）mm、（0．99±0．35）mm（P＜0．05），显示经过前方牵引治疗后上气道上部间隙矢状径明显增加，但越到下部其增加量越小，而到舌咽及喉咽部其矢状径则出现了减小。邱严力等［18］研究发现，对处于生长发育前期且上颌发育不足的安氏Ⅲ类错牙合青少年采用先上颌快速扩弓，后给予前牵引矫治约（6．5±1．2）个月，其上气道各水平矢状径在短期内增加，具有非常显著的统计学差异。刘鹤婷［19］等进行相同的研究显示鼻咽段及腭咽段气道间隙明显增大，而舌咽段和喉咽段气道间隙无明显变化；Ji－WonLeea等单纯行上颌前方牵引后可使上气道鼻咽段在短期内增长。但上述研究均未设立对照组，未考虑生长因素对上气道的影响。MucederoM［21］等在一项以Ⅲ类患者为对照组的研究结果发现：前方牵引联合螺旋扩大器或前方牵引联合咬合垫治疗后，无论扩弓与否，虽然颅面骨骼的生长使人欣喜，但上气道口咽和鼻咽矢状向短期内并没有增长。BaccettiT［22］等在另一项前方牵引联合咬合垫治疗并设立对照组为Ⅲ类患者的对比研究中得出相同结论，而且在两年后的追踪结果中仍发现上气道大小没有明显改变。但KilincAS［23］，等却发现螺旋扩大器联合前方牵引会使上气道口咽和鼻咽在短期内明显增大。2．3．2CBCT联合第三方软件进行的三维方向的研究PamporakisP［24］等将CBCT影响数据导入MIMICS14．0软件中进行的一项对照研究发现：螺旋扩大器联合前方牵引使上气道口咽部增长并不明显，和正常生长型青少年相比，可能会限制上气道正常预期生长。陈雪凌等［25］利用CBCT数据联合Mimics16．0软件在一项未设立对照组的研究中发现：生长发育期上颌发育不足的骨性安氏Ⅲ类错牙合畸形的患者经螺旋扩大器联合前方牵引治疗后，患者在短期内上气道随之发生变化，使鼻咽部和口咽部气道变大，而喉咽部气道无明显改变。作者［26］在另一项以骨性安氏Ⅲ类错牙合进行的对照研究中得出相同结论。综上所述，目前现有文献表明：前方牵引治疗和上气道变化之间的关系仍不清楚，存在截然相反的两种结论。主要原因包括：研究样本量较小，研究方法的局限性，没有未经处理的对照组，研究方法之间的不一致。因此，尚需扩大样本量进行深入的研究以利于证明上气道和前方牵引治疗之间的关系。
参考文献
5邱严力，钱玉芬，潘晓岗，等．快速腭扩展牙颌横向矫治作用的研究．临床口腔医学杂志，2008，24（4）：427～431．
作者：杨彩霞 马晨麟 单位：青海省人民医院口腔正畸科