肿瘤康复的研究进程范文

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《宁夏医科大学学报》2017年第11期

摘要：肿瘤康复是恢复患者因肿瘤本身或治疗造成的躯体残缺、生理功能异常、心理障碍等的综合手段。针对性的康复训练可促进躯体功能障碍的恢复；个体或团体化心理治疗可减轻焦虑等不良情绪，改善生活质量；营养康复可改善晚期肿瘤患者的营养不良；运动康复有助于提高免疫功能，改善症状；癌痛康复明显减轻晚期癌症患者痛苦，保证生活质量。多种康复手段复合，兼以个体化的精准康复将是未来趋势，跨专业人才进入，多学科联合，标准化的康复指南是未来方向。

关键词：肿瘤；康复；个体化

1971年，美国在国家癌症计划中首次提出了肿瘤康复的概念。Cromes［1］将其定义为“在癌症疾病本身和癌症治疗手段所导致的限制条件下，帮助癌症患者，使他／她自己能够最大限度地恢复身体、社会、心理和职业功能”。美国国立癌症研究院将肿瘤康复明确划分为：社会心理支持、体能优化、职业辅导（帮助患者恢复生活技能）、社会功能优化4个方面［2］。戴小军等［3］对肿瘤康复定义基本相同，患者因肿瘤本身或治疗等导致功能异常、躯体残缺以及心理障碍等，经过一定康复治疗，使患者在躯体上、生理功能上、心理上、社会及职业等方面得到最大限度恢复的一种综合治疗手段即为肿瘤康复。恢复患者心理、生理功能及躯体是肿瘤康复的主要目的，所能采取的手段都是康复的内容。另一方面，根据不同肿瘤的性质及患者所处的病程阶段不同，肿瘤康复的目标也有所侧重。随着肿瘤康复学的发展，越来越多的理念和手段被纳入进来。肿瘤康复涵盖肿瘤学、营养学、护理学、心身学科、心理学、中医学、外科学等诸多学科，涉及肿瘤疾病从预防、围术期康复、术后康复及调养、门诊长期随访及家庭康复多个阶段，是多阶段、多学科、多专业的综合手段。现从躯体功能恢复、心理、营养、运动、癌痛康复等方面介绍肿瘤康复的研究进展。

1躯体功能康复

癌症本身会导致各种躯体障碍和功能限制，当前的手术、放化疗及生物治疗等虽能成功延长生命，但也常引起功能损伤。常见的躯体功能障碍包括乳腺癌术后上肢淋巴水肿及上肢功能不全、骨肉瘤截肢、肺叶切除术后呼吸困难、喉癌术后发音吞咽障碍及某些肿瘤引起的运动、感觉与神经功能障碍。这些问题需要专业的康复人员根据特定的功能障碍和不同的治疗阶段进行有针对性的康复治疗［4］。

1．1乳腺癌

乳腺癌患者最常见的并发症是手臂活动受限和淋巴水肿。术后早期患肢锻炼对上肢功能的恢复非常重要，可明显提高患者心肺功能、身体耐力及生活质量［5］。有学者总结了患肢功能康复锻炼的具体方法，主要包括贯穿术后24h至术后半个月的屈伸、抬举及肩关节活动，恢复性的肌肉运动训练可持续6～8周或至上肢功能完全康复为止［6］。上肢功能恢复的关键时间是术后3个月，患侧肢体的外展、前屈、后伸、内旋功能在此阶段能获得最大限度的恢复；3个月后，以全身功能有氧锻炼与上肢负重力量锻炼为主，兼以心肺功能、身体耐力的锻炼［7］。淋巴水肿是淋巴液在组织间隙的积聚，其发生原因是淋巴引流系统（淋巴管和淋巴结）不能将淋巴液回吸收至血液循环，并由此引发皮肤褐色变、肢体硬化、活动受限甚至畸形等一系列改变，约20％的乳腺癌患者术后会出现上肢水肿［8］。目前没有有效的药物，主要靠手术及物理疗法如综合性抗淋巴淤滞疗法，其中包括专业化按摩、弹力绷带压迫，患侧肢体功能锻炼等［9］。淋巴⁃静脉系统吻合术是目前临床开展较多的手术方式。目前国内手术应用及报道较少，多以保守康复为主，平时应避免牵拉患侧上肢，经常抬高患肢以促进静脉回流。

1．2头颈部肿瘤

头部和颈部的肿瘤可以影响语言、饮食和呼吸等基本生理功能。喉癌在头颈部癌中占第2位，全喉切除术后多出现发声与吞咽障碍。康复一般围绕心理、吞咽功能、言语功能展开［10］。范小中等［11］对61例喉癌术后患者进行自身前后对照试验，观察构音训练的作用，使用Frenhay评定法评估患者训练前后构音障碍程度，并比较训练前后的生活质量。结果显示训练后的患者构音障碍改善明显，且在生活质量、精神压力及社会关系领域都有显著进步。吞咽障碍在喉癌术后常见，易造成患者营养摄入不足、脱水等不良后果，还引起呛咳、误吸，从而诱发吸入性肺炎等并发症。甘柳萍等［12］对喉癌术后患者进行吞咽功能康复训练，至拔管时，进食功能恢复良好，没有误吸发生，其吞咽功能训练主要包括早期吞咽动作练习，拔管前一天的试进食训练以及进食护理等。朱海艳［13］对100例舌癌术后患者进行发音功能训练，从唇训练、张口训练到舌功能训练，结果显示，这种训练能有效改善患者因疾病及手术造成的对发音的影响。另外，头颈部肿瘤如鼻咽癌经常进行放射治疗，放射治疗后头颈部的淋巴水肿会导致头面畸形，严重影响生活质量，其康复措施包括先进行头颈部人工淋巴引流，随后进行肩部理疗、肌肉按摩，从而保护和优化人工淋巴引流的效果［14］。

1．3肺癌及其他肿瘤

肺叶切除术后患者常出现肺功能减弱、排痰障碍、呼吸受限等症状，康复要点包括术前向患者说明呼吸训练的必要性并开始进行呼吸训练，术后尽早进行下肢活动。国内一项100例肺癌术后患者的前瞻性研究表明，经过肺康复训练，患者的肺功能、运动耐量及疲乏均有所改善，同时生活质量得到提高［15］。呼吸训练和运动训练都是肺康复训练的一部分，分别由呼吸操和上下肢独立锻炼组成。脊髓肿瘤患者膀胱功能下降，泌尿系统感染、尿失禁是常见症状。王晓庆等［16］采取三阶段膀胱功能训练，包括术前排尿练习，留置尿管期间建立排尿机制以及盆底肌群的训练，结果泌尿系统感染率及尿失禁率明显降低。可见，针对性的康复方案和严格执行是恢复躯体功能障碍的关键。这需要临床医师、护士、专业康复人员及患者和家属的密切配合。目前康复训练虽取得很大进展，但康复方案不统一，临床医师或康复人员根据经验制订方案，缺乏严格标准，且执行过程很难做到保质保量，达到训练要求的部位、锻炼强度、次数及时长需要更严格的管理。

2心理康复

肿瘤患者在得知疾病、治疗过程中或漫长的恢复期都面临着心理问题，异常的心理状态可以由肿瘤本身、肿瘤治疗和肿瘤背景引起，相反，心理状态也可影响肿瘤的发生和发展，其机制可能与神经⁃内分泌功能紊乱有关。消极或异常的心理状态可通过下丘脑⁃垂体⁃肾上腺轴调控免疫状态，减少淋巴细胞，尤其是自然杀伤淋巴细胞的能力［17］。另有研究表明，乐观积极的心理有预防肿瘤的作用［18］。黄丽芳等［19］对恶性肿瘤患者心理状况进行了调查，发现焦虑、抑郁的发生率较高，分别为76．6％（859／1121）、63．07％（707／1021）。因此，心理干预要贯穿整个疾病全程。肿瘤患者的心理治疗分为个体与团体，大致可包括认知行为治疗、支持性心理治疗、叙事治疗、尊严治疗等［20］。武芹［21］观察了184例乳腺癌患者，干预组在常规治疗护理基础上加入心理干预及健康教育，采用焦虑、抑郁自评量表评价，结果显示联合干预组患者焦虑抑郁情绪明显减轻，术后并发症也相应减少。有学者总结了各种心理干预方法在肿瘤康复中的应用，包括认知疗法、行为疗法、支持⁃表达式治疗、暗示与催眠、音乐疗法、教育性干预及集体心理治疗等，显示出对改善患者抑郁情绪，减少心身症状，减轻心理应激甚至癌痛有积极作用［22］。另外，团体心理治疗在肿瘤康复中也发挥积极作用，杨立忠等［23］研究发现集体心理干预能明显减轻癌症患者抑郁焦虑情绪，提高机体免疫功能。目前心理治疗是建立在心理学理论基础上，除调节患者心理活动、控制不良情绪、建立抗病信心外，同时也对家属心态进行干预，给患者营造更积极关爱的家庭氛围。另外，患者都有社会属性与一定社会角色，在心理康复过程中，亲朋好友的支持与互动也对康复有积极的促进作用。临床医师通过建立抗癌俱乐部或病友会的形式定期进行康复讲座，科普肿瘤相关知识并解答患者的各种疑问癌症康复组织举行的集体心理干预，邀请心理老师讲课、互动，带领大家一同建立和谐的心理状态都对肿瘤的康复有积极作用。

3饮食营养康复

癌症患者营养不良发生率高，或由恶性肿瘤本身引起，或由手术、放化疗等治疗手段造成，严重营养不良可引起恶病质甚至死亡。舒宽勇等［24］提出在恶性肿瘤患者围术期应该根据围术期营养代谢的特点，按照适应证选用不同的营养途径，如肠内营养或全胃肠外营养。另外，不同肿瘤对某些营养物质代谢特点不同，仍需进一步研究，以期在改善患者营养的同时干扰甚至抑制肿瘤的营养需求。顾锡冬和裘华森［25］提倡优化能量供应，如优质高蛋白饮食，补充充足的维生素及微量元素，以及借鉴中医理论进行膳食平衡。可以肯定的是，均衡的营养对于肿瘤的康复是必需的。肿瘤患者对饮食指导的需求很大，但目前很难有权威且实用的指导建议，关于某些食物的作用难免有片面或夸大成分，容易对患者产生误导。

4运动康复

肿瘤患者适度运动逐渐成为肿瘤康复中的一大重要原则［26］，运动可以改善癌症患者症状如失眠、疲乏、焦虑等，还能提高免疫功能，并改善生活质量［27］。有证据表明，运动也可改善放化疗导致的疲劳、器官损害等不良反应［28］。术前适度的运动耐力训练也可加快术后康复的速度。虽明确机制还不清楚，但可能的生物学机制包括运动带来激素及生长因子水平的改变并对免疫功能进行调控［29］。国外对癌症患者进行运动干预后，检测到患者体内淋巴细胞及粒细胞数量增加，自然杀伤细胞活性增强，而炎症反应相对稳定［30］。2016年丹麦科学家首次在动物实验证实了运动可以延缓肿瘤的生长速度，并且增强免疫系统对癌症的攻击。实验中发现，大量运动能刺激肾上腺素的释放，这种压力激素反过来又刺激免疫系统向血液中运送对抗癌症的自然杀伤细胞，小鼠得到锻炼的肌肉同时会释放白细胞介素6，参与自然杀伤细胞对肿瘤的攻击［31］。关于运动与肿瘤的临床研究国外报道较多，分布在不同的肿瘤上，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌等。Cheville等［32］进行的一项以家庭锻炼为干预措施的随机对照试验研究入组了66例Ⅳ期肺癌或结肠癌患者，8周干预后，患者的行动能力、睡眠质量及疲乏程度均得到显著改善。王玉侠等［33］观察24周自控锻炼对恶性肿瘤患者术后康复期红细胞抗氧化功能的影响，锻炼频率为每周平均5d，每天锻炼时间平均为2h，结果显示，自控锻炼可提高红细胞的抗氧化功能，降低其血浆脂质过氧化物水平。目前国内大型的循证研究虽较少，但肿瘤患者运动康复的主动性和热情很高，自发进行身体锻炼，方式有走路、慢跑、游泳、球类等有氧运动，还有传统的太极、气功、武术等。值得注意的是，临床医师或康复工作者应在锻炼强度、时间上对不同患者有相应的指导，在合理的范围内这种锻炼是安全的。

5癌痛康复

癌痛的原因很多，80％是由癌症本身引起，肿瘤压迫局部，或骨、神经、内脏和皮肤组织的浸润与转移造成疼痛。另外，癌症的治疗，如手术、放化疗都可以成为癌痛的原因，如手术后的切口及术中的神经损伤；化疗后的栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变及放疗后的局部损伤，皮肤炎症、局部组织的纤维化及放射性脊髓病等。社会心理因素也会引起疼痛，精神的抑郁、孤独、烦躁等不良情绪也是主诉癌痛的原因。另外，癌症晚期会出现顽固性疼痛。王霞和杨宇飞［34］将癌痛的康复手段大致分为以下几类：药物疗法、放射疗法、物理疗法、针刺疗法、介入和手术疗法及心理疗法等。其中药物疗法最常用的是三阶梯镇痛疗法，即根据疼痛由弱到强的量级不同，采用非阿片类镇痛剂、弱阿片类镇痛剂与强阿片类镇痛剂并辅以非甾体类消炎镇痛剂、三环类抗抑郁剂、抗组胺剂、抗痉挛剂、肌肉松弛剂及破坏神经的药物和激素药物。现有的手段能使大部分癌痛得以缓解，让患者有更高的生活质量与生命尊严。需注意的是，疼痛是主观的，患者说疼痛就是疼痛，主诉要相信患者。临床在面对癌痛时，除仔细询问，详细全面了解病史及进行全面体格检查外，注意患者精神状态，了解分析其精神社会因素也是不可或缺的。

6问题与展望

单独一种康复手段的适应证和效果均有局限，采用综合的康复方法“杂合以治”往往能最大限度地发挥康复效果，达到“多靶点”康复的目的。所有疾病不是静止不动的，而是始终处于动态发展中，根据不同疾病阶段选择合适的康复手段，也是需要注意的。另外，每个患者的身体素质、心理状态、社会角色等均不同，因此肿瘤康复的个体化将是未来的发展趋势。肿瘤康复是随着肿瘤学的发展而来的，我国的肿瘤康复起步于20世纪80年代，1990年，中国抗癌协会癌症康复会成立，1993年，中国抗癌协会又成立了癌症康复与姑息治疗专业委员会。目前，肿瘤康复治疗日益受到重视，越来越多大型医院成立了康复专科，肿瘤专科的治疗也加入了一些康复手段，各种民间抗癌团体和机构层出不穷。另外，随着信息和通讯的便捷，患者康复咨询和指导的途径增多，不少临床医师也致力于沟通患者，促进诊后康复。经过多年发展，国内肿瘤康复学取得了一定的进展，提出了肿瘤康复的概念，成立了不同规模、不同性质的组织，学会，民间，团体；全面开展了心理、营养、躯体功能等康复技术的运用；普及肿瘤康复理念及教育，开始由上而下进行肿瘤康复的培训和康复人才的培养。但仍有许多工作要完善：①肿瘤康复有跨学科特性，不能单靠肿瘤医生或单靠康复人员，应多培养多专业跨学科的人才，如大学开设康复专业，在课程设置上要全面合理；或将临床医师、康复师、心理师、营养师等均吸纳进康复组织中，一站式为肿瘤患者提供综合且针对性的康复计划。②继续推广肿瘤康复的理念和技术，培训要涉及二三线城市甚至乡村，鼓励培养更多临床医师参与到康复中来，为患者提供康复指导。③肿瘤康复的评定标准不统一，不同癌种间存在量表不全或混用的情况。④某些康复手段缺乏大型正规的循证研究。⑤某些康复方法缺乏统一规范和指南，需要指南规范。

作者：杨永；王笑民；许炜茹；信彬 单位：首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科