慢性肾衰竭的中医药研究范文

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1中医辨证论治

CRF病程迁延难愈，病因复杂，病情迥异，终末期都累计诸多脏腑，中医辨证论治针对不同的病因病机及临床证候因人治宜，在缓解临床症状及恢复肾功能上有极大的帮助。近年来基于CRF的中医辨证论的研究进展较快，一项采用SELDI－TOF－MS的技术研究CRF中医湿证患者的尿液蛋白标志物的研究，发现4种差异蛋白峰组成的生物标记物可以鉴别中医湿证，为CRF的中医临床辨证提供了一定的实验依据。在CRF的临床研究中，各地医家在辨证论治上或以攻补兼施，从虚、湿、瘀、毒论治;或以扶正为主，从脾肾、气血、阴阳论治;或以祛邪为主，从积、瘀、毒论治。

1．1扶正祛邪，攻补兼施CRF迁延日久，脾肾衰败，气化无权，此为本虚;水湿上泛、血瘀中阻、浊毒蕴积，此为标实。治疗以补虚扶正、行水利湿、活血解毒为大法。何立群教授重视培补肾元以益气养血、活血祛瘀以通络护肾、泻热除湿以解毒泄浊，在临床实践中总结出诸多药对:黄芪、党参补气生津养血;杜仲、续断补肝肾、强筋骨;当归、肉苁蓉补肾益血润肠;桃仁、红花活血祛瘀止痛;当归、赤芍凉血补血止痛;黄连、半夏清热化痰止呕;大黄、芒硝通腑泻热导滞。李夏玉领会范永升教授虚实并举论治CRF的临证特色，确立了从虚、湿、瘀论治的大法，并辨证分型为:(1)脾肾气虚、湿瘀交阻证，治宜益肾健脾、利湿泄浊、活血通络，方用防己黄芪汤合下瘀血汤;(2)湿热瘀阻、气阴两虚证，治宜清热化湿、益气养阴、活血通络，方用泻心汤合参芪地黄汤;(3)肾阳虚衰、湿浊内阻证，治宜温肾化浊、活血利水，方用肾气丸合复方三棱汤(自拟);(4)肝肾阴虚、湿毒蕴结证，治宜滋补肾阴、利湿解毒，方用猪苓汤合大补阴丸及泻心汤;(5)脾肾阳虚、寒湿内困证，治宜益气温阳、温化活血，方用大黄附子汤合参苓白术散。

1．2调脾补肾，益气养阴肾主藏精，为先天之本;脾胃为后天之本，气血生化之源。脾肾为后天与先天相互滋生，相互促进的关系，张琪教授认为调补脾肾以助化源在CRF的辨证论治中至关重要:脾胃虚弱，食少纳呆，泛恶作呕者，治宜益气血、补脾胃，方用归芍六君子汤;脾肾不足，腰膝酸痛，颜面及四肢浮肿者，治宜脾肾双补，方用脾肾双补方或加味参芪地黄汤;脾肾俱虚，浊毒内蕴，气短乏力，口中秽昧者，治宜补脾肾、泻浊毒，方用补脾肾泄浊汤。叶长寿等采用和中解毒温调脾肾法治疗脾肾阳虚型慢性肾衰竭者30例，在改善肾衰竭患者的临床症状方面总有效率为80%，他们认为和中解毒温调脾肾法重视温调脾肾，方中党参、半夏、茯苓等具有和胃健脾理气之功，巴戟天、淫羊藿具有温补肾阳、补益先天之力，诸药合用，达到增强患者免疫功能，延缓病情进展的目的。脾气虚损则湿阻于内，肾阴不足则内热自生，其本是气阴两虚，其标是湿阻及蕴热，高辉等认为脾肾气阴两虚证是临床最常见的证型，以六味地黄丸加党参、黄芪等具有健脾补肾、益气养阴的功效，所以他们以加味参芪地黄汤为主延缓CRF进展进行了长疗效的队列研究，治疗24个月后患者的血清肌酐水平下降，估算肾小球滤过率水平上升，表明加味参芪地黄汤能够延缓肾衰竭进程。

1．3软坚祛瘀，解毒降浊刘玉宁教授认为CRF进展中的肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质的纤维化，属微形髒积证，治疗CRF的关键是从积论治，积之形成有“虚、瘀、痰、毒”四大因素，其尊丹溪“咸以软之，坚者削之，行气开痰”的攻积之法，创立了以软坚散结为主的诊疗方案，喜用三棱、莪术、鳖甲等药，取三棱、莪术辛以散结，鳖甲咸以软坚，临床相须而用，疗效卓著。随着慢性肾功能的不断下降，正气虚衰，久病入络，符强等认为血瘀证贯穿CRF的各个阶段，主张从瘀论治，参照《伤寒论》太阳蓄血证指出桃核承气汤可以作为干预药物用于延缓CRF进展，随后熊有明等应用《金匮要略》中补虚活血化瘀方———大黄蛰虫丸治疗CRF患者45例，取得了较满意的疗效，大黄蛰虫丸具有破瘀消癥、补虚活血的功用，可用于CRF正虚瘀血之证。王亿平等以“正虚、湿热、瘀毒”立论创立了“清降法”，方用大黄、龙骨、牡蛎通腑泄浊，苍术、砂仁燥湿化痰，土茯苓、槐花清热解毒，丹参、川芎、全蝎等活血化瘀。并采用此法治疗CRF60例，结果显示“清降法”在改善中医证候，改善脂质代谢，降低血肌酐、血尿素氮，升高肾小球滤过率及延缓终末期肾病具有较好的疗效。

2中医外治法

中医外治法疗效独特、作用迅速，具有简、便、廉、验等特点，CRF进展缓慢，替代疗法如腹膜透析、血液净化等程序繁琐，终身治疗给患者带来沉重的经济负担，且终末期肾衰竭患者胃肠道反应明显，口服药物不甚理想。近年来，如何发挥中医外治法的优势治疗CRF已成为一项重要课题，Wu等通过结肠透析、皮肤透析和熏蒸疗法治疗CRF取得了满意的疗效，他们发现三步解毒疗法可以通过降低血脂水平、IL－6和TNF－α来改善CRF患者生存质量，达到延缓肾衰进程的目的。随着研究的不断深化，中医外治法如中医汗法、结肠透析，热敏外敷疗法等均取得了较好的疗效。

2．1中医发汗解毒疗法《黄帝内经》载“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”。皮肤是天然的半透膜，成人皮肤表面积约1．6m2，相当于肾小球滤过总面积，皮肤上丰富的毛细血管具有强大的分泌和排泄作用。陈英兰等的研究表明在肾衰竭时，汗液中的毒素含量明显升高，他们认为采取艾灸、熏蒸、药浴及温热药等刺激机体出汗，扩张周围血管，改善全身循环，促进体内水湿及代谢产物的排除，达到延缓肾衰竭进程的目的。宋传波等［18］采用发汗祖方———桂枝汤加味治疗CRF，发现桂枝汤可以使CRF患者的新陈代谢增强，有效排除代谢产物，究其原因是桂枝汤调和营卫、通调水道以汗出、促进毒素排除，治疗CRF具有提壶揭盖之效。

2．2中药结肠透析疗法中药结肠透析是中医内病外治的方法之一，是一种中西医结合的新型给药途径。研究表明，在CRF时，除呼吸和皮肤排出一部分毒素外，80%的代谢产物及毒素从肠道排除，邹川等依据结肠生成的肠源性尿毒素如硫酸吲哚酚(IS)能够促进肾脏纤维化加重CRF，提出中药结肠透析可以有效的清除肠源性尿毒素，延缓肾衰竭进程。他们采用结肠洗液(大黄、蒲公英、牡蛎等组成)保留灌肠，有效的清除IS等肠源性尿毒素，为CRF非透析患者的综合治疗开辟了新途径。张庆霞也运用中药灌肠治疗CRF53例，总有效率88．68%，证明中药灌肠疗法是延缓CRF进展的有效方法。谢红等针对CRF老年和幼儿患者，提出了中药直肠滴入法，并进行了中药直肠滴入治疗CRF的时效与疗效关系研究，他们认为直肠黏膜血液循环丰富，具有较强的吸收能力，直肠给药可以避免口服给药的首关效应，避免静脉给药的痛苦及减轻肝肾的解毒负担，直肠滴入药物保留时间较长，对延缓CRF患者的透析时间具有积极作用。

2．3中医热敏外敷疗法穴位热敏疗法是通过温通经络以激发经气直达病所，达到驱邪外出的目的。远红外线(FIR)能够深入皮肤和皮下组织产生热效应，扩张微血管和加速血液循环，促进体内代谢产物排出。台湾学者根据远红外射线作用原理，照射人体气海、关元、中级、天枢等穴位治疗CRF患者61例，疗效显著，结果说明FIR可以有效的控制患者肾功能恶化，保护健存肾单位，延缓肾衰竭进程。杨琴等根据热敏经络感传、驱邪外出原理采用中药热包外敷法经穴位直接给药治疗CRF，他们用中药细辛、丹参、大黄、附片、薄荷等粉碎后置于布袋中，水浸后用蒸锅蒸30min，将药袋直接热敷于双肾俞、双脾俞、双三焦俞、双涌泉等穴，借穴位局部毛细血管扩张，促进中药有效成分的吸收，同时热包外敷具有热敏效应，激发经脉感传、气至病所、通利三焦促进机体水液输布、毒素排除，为治疗CRF提出了较理想的中医外治方法。

3中药实验研究

近年来，随着CRF的中医临床研究不断深入和动物模型的制备，为中药实验研究提供了良好的条件，尤其是中药在改善CRF动物模型的微炎症状态、降低血管紧张素、抑制肾组织细胞凋亡、延缓肾间质纤维化等方面取得较快的发展。吉勤等发现CRF大鼠血清中肿瘤坏死因子－α(TNF－α)和C－反应蛋白(CRP)明显升高，提示CRF时存在微炎症状态及免疫反应。他们应用降浊颗粒(由半夏、生姜、人参、茯苓、白术、大黄等组成)治疗CRF模型，结果治疗8周后，模型大鼠血清中TNF－α和CRP明显降低，说明降浊颗粒可以阻断或减少TNF－α、CRP分泌，改善CRF的微炎症状态，从而可能抑制肾小球系膜细胞、系膜基质增殖，减轻肾小球硬化的发生。傅晓骏研究发现沉香粉可以有效降低5/6肾切除CRF大鼠血清中的血管紧张素－Ⅰ和血管紧张素－Ⅱ，从而减轻肾小球出球小动脉的收缩程度，降低肾血管阻力，缓解肾脏的高灌压、高流量、高滤过，增加有效肾血浆流量，改善肾脏血流动力学，保护残存肾功能。在CKD晚期，细胞凋亡数与肾小球硬化指数之间具有很强的相关性，肾小球细胞的过度凋亡会导致肾炎的进展和肾小球硬化，韦芳宁等根据此理论研究三芪口服液对CRF大鼠肾组织细胞凋亡的影响，发现三芪口服液可能从抗氧化、改善微循环及抑制系膜基质增生积聚等多层面抑制细胞过度凋亡，从而保护肾脏。

肾脏纤维化是多种慢性肾脏疾病进展至终末期的主要表现，由于肾小管上皮细胞损伤后导致细胞因子网络失调，其中转化生长因子β1(TGF－β1)、结缔组织生长因子(CTGF)、细胞间黏附分子－1(ICAM－1)等起着重要作用。王浩等采温阳活血方(由桃仁、红花、肉苁蓉、仙灵脾、牡丹皮组成)研究对5/6肾切除大鼠肾脏的保护作用，发现温阳活血方可以抑制TGF－β1的表达，改善肾小球硬化和小管间质纤维化。Zhu等研究发现冬虫夏草提取物也可以抑制CRF模型的TGF－β1、CTGF蛋白的表达，进而抑制肾小管间质细胞分裂增殖，胶原合成减少，延缓肾间质纤维化进程，郑杨等的研究与此也较为一致。于俊生等采用和肾络颗粒治疗CRF大鼠模型，结果证明中药在抑制ICAM－1的过度表达，延缓肾纤维化进程具有一定优势。

总之，CRF是多种肾脏疾病晚期进行性恶化的结果，其病机复杂，临床表现多样，预后较差。经过大量的长期临床实践证明，中医药在治疗CRF方面具有独特的优势，能有效缓解患者临床症状，降低肌酐、尿素氮，改善脂质代谢，升高肾小球滤过率，保护肾功能，延缓病情进展。其使用方便，方法多样，效果明显。今后的临床研究中，应积极开展严谨的前瞻性研究，加强实验研究，探讨其作用机制，从而寻求治疗CRF的中医多元话治疗理论，体现中医药治疗的优势。

作者：马鸿杰李康康单位：天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学