肩手综合征康复治疗护理研究范文

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《内科杂志》2014年第五期

1康复护理评估

1．1肩手综合征临床分期评估依据临床表现，肩手综合征可分3期［7］:Ⅰ期表现为患者肩部疼痛，活动受限，常伴有指、腕关节的疼痛;手指大多保持轻度屈曲位，且屈曲的可动范围受限;手部肿胀、色泽改变、皮肤温度增高等血管运动性改变;腕关节活动尤其是屈曲时疼痛加重，肩、手部有疼痛性运动障碍;Ⅱ期为营养障碍期，表现为患者肩、手部疼痛性运动障碍减轻，肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失，皮肤温度降低;开始出现肌肉萎缩，手部小肌肉明显萎缩，手掌筋膜肥厚。Ⅲ期表现为患者肩手部疼痛减轻或消失，手部血管运动性改变消失，而肌肉萎缩明显，形成挛缩畸形。

1．2水肿的评估(程度、范围等)参照LENT-SOME淋巴水肿分级。I级:患侧上肢的周径比健侧粗2～4cm，患肢功能不受影响，多限于上臂近端;Ⅱ级:患侧上肢的周径比健侧粗4～6cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背;Ⅲ级:患侧上肢的周径比健侧粗6cm以上;Ⅳ级:影响功能，皮肤硬韧、极度增厚、伴巨大皱褶，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。

1．3疼痛评估(范围、程度及频率等)通常使用VAS评分法进行评定。

2预防治疗

我国脑卒中后肩手综合征发病率很高，至今无特异性治疗方法，关键在于预防，肩手综合征发生后，临床上主要采用综合康复治疗。

2．1心理干预冷晓辉等

的研究结果显示，卒中后肩手综合征患者更易产生抑郁，抑郁症的发病率随着肩手综合征疼痛程度的增加有增高的趋势。肩手综合征所致抑郁是患者脑卒中后常见的并发症，其发病机制尚不清楚，可能与神经生物学因素和社会心理学因素有关［9］，严重影响患者对康复治疗的积极性和主动性，致使患者失去神经功能康复治疗和康复训练的最佳时期。因此，护理人员应积极与患者沟通，主动向患者介绍脑卒中后肩手综合征发生、发展、治疗现状，改善患者的抑郁状态，使他们以最佳心理状态接受康复治疗和康复训练。

2．2护理预防卒中后肩手综合征的发生率很高，最早在卒中发病后第3天，迟可至6个月发生［10］。脑卒中患者的康复护理，过去是自患者病情稳定后3～14d开始，如今则要求自患者发病48～72h内开始，康复护理越早开始对脑卒中患者的功能恢复越有积极意义［11］。袁媛等［12］报道，通过早期护理干预包括良肢位摆放、心理支持、搬运时采用正确方法、被动及主动活动、避免患肢输液和外伤，能显著降低脑卒中患者肩手综合征的发生率。邓莉［13］报道，对脑卒中患者进行康复护理(提高患肢、主动运动等)及神经肌肉刺激护理，可以有效预防患者脑卒中后并发肩手综合征。

2．3康复治疗

2．3．1疼痛及肿胀的康复护理(1)早期关节活动:肩手综合征患者由于患肢疼痛明显，常常拒绝医务人员特别是护理人员接触其患肢，但是关节的早期活动(在无痛或者微痛范围内)，可以防止因制动引起关节粘连性病变，减缓肩手综合征的临床进程。(2)保护患肢:患肢由于深、浅感觉减退，容易误伤。在患者入院时应做好健康宣教，住院期间定时检查患肢情况，患肢下应使用软性撑托物，患肢附近避免放置锐性器具，注意患肢的保暖等。(3)正确使用肩托(肩围)可以减轻患者因体位变动引起的剧烈肩痛，有助于患者进行自主活动。患者不活动时或夜间需脱下肩托，防止其阻碍淋巴及静脉回流，加重水肿及疼痛。(4)向心性按摩:对患者患侧的手每日进行向心性按摩，程序是首先对患者患侧的手，逐个手指从指尖到掌指关节进行按摩，等每一个手指都按摩好后，再从掌指关节向腕关节按摩，2次/d，长期坚持;在进行患肢按摩时手法要轻，特别是关节突起处，避免损伤。(5)向心压缩性缠扎法:用直径1～2mm的长线在指甲处压好游离端并向近端缠绕，直至手指根部，再抽动游离端来释放缠绕，先缠拇指然后是其余四肢，最后从掌指节处缠手掌至腕关节并释放缠绕，3～5次/d，有利于患肢静脉回流。(6)冰水浸泡法:按冰、水2∶1比例混合好，将患肢放入冰水中约30s，反复数次。冷刺激可促进血液循环，减轻水肿。(7)石蜡疗法:将熔点为50℃～60℃的医用石蜡自然冷却至40℃～45℃时直接敷于患侧肩和手处，并进行包裹保温，运用石蜡疗法的温热和冷却后收缩机械作用，缓解痉挛，加强血液循环，改善组织营养，促进水肿和炎症浸润的吸收。白坤常等［16］报道，运用以上理疗及主被动运动、针灸等综合康复疗法对68例肩手综合征患者进行1个月治疗后，治疗总有效率达94．1%。(8)微波辐射治疗:利用微波的热效应使肩部血管扩张，促进肩关节血液循环，达到活血化瘀的作用，从而减轻肩关节炎症水肿，降低肌张力［17］。(9)超短波疗法:可以调节自主神经功能，改善血液循环，同时使毛细血管通透性改善，利于水肿消散及炎性物质清除［18］。

2．3．2康复运动训练康复运动训练是目前临床使用最多的方法，脑卒中患者康复介入越早，肩手综合征的发生率就越低。康复运动训练包括:(1)良肢位摆放［14］，正确采取偏瘫肢体良肢位是防治脑卒中后肩手综合征的关键，有利于改善循环，减轻手部肿胀。(2)Bobath疗法［15］是最常用的治疗方法，可以通过此法进行患侧肢体的主、被动运动，可刺激本体感受器引起反射冲动，起到舒筋活络、行气活血之效。包括Bobath握手训练、Bobath撑手训练、Bobath球操或推滚筒以及肩肘腕指关节的早期活动等;偏瘫上肢的训练为抗痉挛式模式负重，躯干向健侧旋转，双手叉握向前牵拉前臂，按摩等。

2．3．3针刺康复治疗郑盛惠等［19］报道，他们选取肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷、后溪穴采用赤凤迎源针法治疗肩手综合征患者39例，4周为1疗程，治疗总有效率达89．7%。认为该法能增强针灸刺激量，促使针感通经过关而达病所，以起沉疴;赤凤迎源针法能减轻疼痛、改善患者上肢活动能力，临床疗效好。

2．3．4穴位康复注射计静等［20］报道，他们采用穴位注射结合间歇性气压治疗60例肩手综合征患者，8周后显效44例，有效12例，无效4例，总有效率为93．3%。丹参具有活血化瘀作用，而穴位刺激可以疏经通络，用丹参注射液进行穴位注射，起到药物、穴位治疗双重功效。

2．3．5中药熏蒸治疗丁友英［21］采用中药熏蒸治疗肩手综合征，方药:独活15g，羌活15g，细辛10g，川乌、草乌各12g，秦艽15g，檀香15g，伸筋草25g，薄荷20g，红花8g，五味子10g。采用离子喷雾器将中药药汁喷雾于患肢30min，2次/d，温度控制在40℃～50℃，喷头距离患肢30～35cm。7d为1个疗程，观察2个疗程。结果显示中药熏蒸治疗肩手综合征疗效显著。

2．3．6药物治疗(1)西药口服治疗:急性期在无禁忌证情况下，患者可口服类固醇药物，也可选用非甾体类抗炎药等，有利于缓解疼痛、促进炎症的吸收。(2)中药内服治疗:刘玉霞［22］采用补阳还五汤加味治疗肩手综合征，方药:黄芪30g，当归、川芎各15g，地龙、赤芍、桃仁、红花、川牛膝各10g，其他根据患者情况加减，治疗8周。结果显示补阳还五汤加味治疗肩手综合征具有较好的临床效果。

3小结

肩手综合征是脑卒中后常见的并发症，发病率高，患者常因难以忍受疼痛放弃康复，影响预后，为此给家庭、社会带来沉重负担，近年来已经受到多方关注。目前肩手综合征的病因、发病机制尚未完全阐明，无统一的临床治疗方案，在临床实践中，采用综合康复治疗［23］能获得较好治疗效果。肩手综合征发生后，要早期介入治疗［24］，早期治疗具有可逆性，所以早期发现、早期诊断，进行积极的治疗对肩手综合征的防治有重要意义。由于肩手综合征的病因、发病机制仍不十分清楚，目前诊断主要依靠临床判断，还没有实验室检查标准，尚无规范、系统的治疗方案，因此肩手综合征的诊断标准、实验室检查指标、规范的治疗方案和预防措施可能是今后的研究方向。

作者：黄丽华单位：广西南宁市第八人民医院