调周法经后期证治探讨范文

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《南京中医药大学学报》2016年第三期

摘要：

国医大师夏桂成教授倡导调周法治疗妇科疾病，认为经后期是肾阴天癸滋长的时期，对奠定月经物质基础至关重要。其治疗以滋阴养血，佐以助阳为主，并强调静能生水、宁心安神。根据阴阳消长转化圆运动周期理论，将经后期再分为初、中、末3个时期，提出了经后初期血中养阴、以静为主；经后中期滋阴助阳，静中有动；经后末期阴阳并调，动静结合的诊疗方法。

关键词：

夏桂成；调周法；经后期；辨证论治

国医大师夏桂成教授，在长期的临床实践中，形成了独特的诊治妇科疾病的理论体系和方法，倡导以月圆运动生物钟节律与生殖数律的理论指导临床。夏教授学术思想集中体现在调整月经周期节律的调周法中，即根据女性的生理病理特点与月经周期演变的节律而采用相应治法。过去按4期治疗，随着对月经周期演变的认识深入，夏教授发现阴阳运动的形式特点不同，特别在两个消长时期，运动的速度以及动态有所不同，故将经后期再分为初、中、末3个时期［1－2］。临床上许多多囊卵巢综合征、卵巢早衰等疑难病症患者，长期处于经后期状态。经后期是月经周期中颇为重要的一个时期，对奠定月经周期演变的物质基础至关重要，是肾阴、天癸滋长的阶段。夏教授把经后期分为经后初期、经后中期、经后末期，加上后面的经间排卵期、经前前半期、经前后半期、行经期共7期，临床按7期进行治疗［3］。前人曾提出“经后以补虚为主”，补虚即指养血；而随着医学的发展，加之现代实验室检查手段的不断增加，我们发现，气血只是月经来潮的一个现象，而阴阳才是其本质。经后期补养和提高肾阴癸水水平，达到精卵的发育成熟，是经后期生理演变的主要目的，故经后期总的治则为滋阴养血为主，佐以助阳，并强调宁心安神，静能生水。

1经后初期血中养阴，以静为主

经后期阴长阳消，属于消长期，是月经周期运动的重要时期，也是奠定物质基础时期。经后期的病理特点，首先是血、阴、精的不足和相互关系失调，其次是阴长运动的形式及“7、5、3”奇数律的失常，最后是阳消的病变［4］。长期的思想紧张、学习工作压力大、生活不规律等，均可导致肝气不舒，心火偏旺，心肾不交，耗伤阴血，影响阴长运动的发展，或致运动失常而致阴血不足，癸水不充。经后期阴长为主，阴长至重，重阴转阳，扶助精（卵）的发育成长，促进孕育，繁殖下一代。正因为经后期阴血不足，血海空虚，癸水之阴处于低水平，阴长运动相对静止。经后初期是阴血恢复期，阴长阳消运动尚不明显，几乎处于静止状态，此时当静息为主。前人有云“静能生水”，这里的“静”主要是指心（脑）的安静。阴精癸水必须在心（脑）安静的前提下才能滋长，安静有护阴养水的作用；反之，心烦急躁、忧虑紧张，均能耗损肾阴。所以经后期以阴（长）为主，必须保持心情平和，保证充足的睡眠，力求与自然界生物钟节律相一致。

经后初期，与行经末期相接，是阴长的开始阶段，阴长的水平很低，带下量很少，B超监测无明显优势卵泡。阴血癸水等是月经来潮的物质基础，由于天癸阴水溶于血中，非肉眼所能见，所以在经后初期除少数人有头昏腰酸的轻微症状外，无其他症状，治疗上把血、阴、精联系在一处，以阴水为重点，以养血为基础，血中养阴，以静为主。这样不仅在于恢复或者充实阴水，更在于推动阴阳消长运动的发展，育精排卵，繁殖下一代，临床常选用归芍地黄汤加减，药用当归、白芍、熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、莲子芯、茯神、青龙齿、生地、石斛、天冬、麦冬等。临证中需注意，当归和熟地合用，如引起腹泻，或者大便偏软、腹胀矢气，则去当归或熟地，或加砂仁以制之，或丹参代当归；川断、桑寄生、牛膝均是补肾滋阴的药物，临床可加入，有助于滋阴。

2经后中期滋阴助阳，静中有动

经后中期，为卵泡发育的重要时期，与经后末期紧密相连，天癸阴水滋长，卵子逐渐发育，子宫内膜也渐增长。经后中期，阴长的水平有所升高，或已达中等水平，带下开始出现；结合B超监测卵泡发育较经后初期为快，故阳中求阴，静中有动，在滋阴养水的同时，加适当的补肾助阳药。这不仅是滋阴养水，使阴长达中等水平，促进精卵发育的需要，也是阴阳互根的道理。正如张景岳所说：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”［5］为此临床上常选用滋阴生肝饮加减。具体药物有当归、白芍、熟地、山萸肉、山药、川断、菟丝子、柴胡、合欢皮、茯苓、茯神、柏子仁、炙龟板、炙鳖甲。其中当归、白芍养血和血，熟地、山萸肉、山药滋阴养血，川断、菟丝子补肾助阳，柴胡疏肝解郁，合欢皮、茯神、柏子仁宁心安神；加炙龟板、炙鳖甲血肉有情之品，不仅能滋阴养血，调补奇经，推动阴长运动的进展，还有养精的意义。

3经后末期阴阳并调，动静结合

经后末期，与经间排卵期相连接，是排卵期的前期，是阴长运动的较高时期，阴长的水平已近重阴的准备时期。阴长阳消，运动趋剧，降中有升，此时升降接衡，阳消随之见长，达到阴阳并盛，阴道出现较多的带下，或有锦丝状带下；B超监测示卵泡发育已趋向成熟。此时阴长运动接近重阴较高水平，为保证阴长进入重阴，注重阴长阳消，消中见长。阴长运动的加快和波动明显，需要阳的支持，故治疗要阴阳并调，动静结合，滋阴药中要加入一定量的补肾助阳药和调气和血之药，顺应重阴转阳的需要，加入调气血之药促进转化。夏教授临床常选补天种玉丹加减，药用丹参、赤芍、白芍、山药、山萸肉、怀牛膝、川断、菟丝子、鹿角霜、杜仲、五灵脂、合欢皮、荆芥等。其中丹参、赤白芍、山药、山萸肉、怀牛膝养血滋阴，川断、菟丝子、鹿角霜、杜仲补肾助阳，五灵脂活血行气，荆芥疏肝调气，动静结合以促转化。

4经后期临证体会

夏教授强调在整个疾病的治疗过程中，注意经后期是圆运动的一个阶段，要动态的看待。夏教授提出周期学说要联系心－肾－子宫生理轴，心肾交济是调节阴阳消长转化运动的主要所在；只有在心肾相交之下，任、督脉才能协调阴阳之间的平衡，保持在阴阳相对性平衡下的消长转化运动。《慎斋遗书》曰：“故欲补心者，需实肾，使肾得升，欲补肾者，须宁心，使心得降。”［6］阴阳失衡常与心火失降有关，所以要心肾并治。临床上有些患者睡眠差、心火旺，用镇静安神、降心火的药，保证患者的睡眠，使阴长充分，而达到治疗的目的。治疗过程中夏教授特别关注脾胃的问题。因为经后期的治疗总以滋阴养水的药物为主，而阴药碍脾，脾胃欠佳的患者久服之常腹胀、腹泻，影响了脾胃的消化功能，故临证中夏教授常去当归、熟地等滋腻之品，加入党参、白术、砂仁、木香、建曲等健脾助运之药。此外，夏教授认为经后期服滋阴养水的药物，应选择午后与晚间服药，在前人的医疗实践中亦常有晨起服补气药、补阳药，入晚服滋阴药的记载，此与日相阴阳相对应。

5典型病案

顾某某，女，28岁。初诊日期：2010年8月11日。主诉：引产后闭经2．5年。患者2008年2月21日孕6月因“胎膜早破”在西医院行引产术。术后阴道流血1月余不净，行清宫手术，此后月经未潮。2010年3月29日行宫腔镜探查示：宫腔倒三角形态消失，双侧输卵管开口未见，宫颈充血明显，印象：宫腔粘连。行宫腔镜下宫腔粘连分离术，并上1枚O型环，用补佳乐和地屈孕酮周疗3月，月经仍未潮。8月4日行取环术，自述环已嵌顿。月经史：初潮13岁，5｜30天，量一般，色红，有血块，无痛经。生育史：0－1－0－0。性激素5项示：FSH：5．69U／L，LH：5．08U／L，PRL：4．54ng／L，E2：113．00ng／L，T：1．21nmol／L。刻下闭经2年余，白带量少，腹不痛，腰略酸，神疲乏力，夜寐欠安，纳谷一般，二便自调，舌质淡红，苔薄腻，脉细弦。中医诊断：闭经。西医诊断：继发性闭经。病机为肾虚偏阴，阳亦不足，心肝气郁，夹有湿热血瘀，以致胞宫受损。从经后初期治疗，滋阴养血，疏肝解郁，方以归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减，药用炒当归10g，赤芍10g，白芍10g，山药10g，熟地10g，茯苓10g，川断10g，杜仲10g，郁金10g，陈皮6g，木香9g，合欢皮15g，砂仁（后下）5g。服药半月后白带量略多，有少量拉丝带，BBT低相，纳可，便调，舌质淡红，苔薄腻，脉细弦。转从经后中期治疗，加重滋阴助阳，宁心安神，方以滋肾生肝饮加减，药用丹参10g，赤芍10g，白芍10g，山药10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，菟丝子10g，杜仲10g，五灵脂10g，炙鳖甲9g，合欢皮15g，生山楂10g，莲子心3g。服药半月余，患者BBT有波动，但月经未潮，偶尔小腹作痛，腰酸，白带中夹血，片刻即净，BBT低相，舌红，苔腻，脉细弦。从经后末期论治，加重助阳，方以补天种玉丹加减，药用丹参10g，赤芍10g，白芍10g，山药10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，续断10g，菟丝子10g，鹿角霜10g，杜仲10g，炒五灵脂10g，木香9g，炒荆芥9g，红花6g。服药7剂患者诉有拉丝样带，右少腹隐痛，双乳作胀，纳谷尚可，夜寐多梦，口干欲饮，二便尚调，脉细弦，舌红苔腻。从经间期治疗，方以补肾促排卵汤加减，药用丹参10g，赤芍10g，白芍10g，淮山药10g，山萸肉9g，莲子心5g，茯苓10g，川断10g，菟丝子10g，杜仲10g，五灵脂10g，鹿角片10g，制苍术10g，制香附10g，炙鳖甲（先煎）9g，合欢皮15g。BBT上升，14d后月经来潮，量一般，色红，质黏；伴小腹隐痛。腰酸，此后按调周法治疗3个月，患者月经恢复正常，且BBT双相。

按语：本病属于祖国医学闭经之范畴。患者引产后行清宫术，术后月经停闭；宫腔镜检查提示宫腔粘连，行宫腔粘连松解术，并用西药激素治疗，但月经仍未潮。患者肾虚偏阴，阴血不足，冲任胞宫受损较甚，故月经停闭，闭经日久，阴虚愈甚，阴虚及阳，阳亦不足；加之患者无子女，生活中压力较大，有心烦、失眠等心肝郁火症状，心肝气郁，气滞生瘀，胞宫更加受损。夏教授治疗本病从补肾调周着手，先从经后初期治疗，滋阴养血，疏肝解郁，方选归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减，药后白带量略多，有少量拉丝带后转从经后中期论治，患者癸水日渐增多后，再滋肾助阳，调气和血，以促排卵，患者月经自然来潮。夏教授认为经后期是肾阴天癸滋长时期，治疗以滋阴养血、佐以助阳为主；同时肾之阴阳处在一种运动状态中，与心火有着特别重要的关系，所谓心肾相交，水火既济。故欲补肾者，先宁心，心神安定，则肾能充足，正如前人所提出的“静能生水”，所以夏教授在调周方中加入莲子心、合欢皮等宁心安神之品，使其安定心神，保证在静的前提下较好地恢复肾阴，促进其功能恢复。

作者：钱菁 卢苏 单位：南京中医药大学附属医院