神经外科手术血栓监测及凝血功能分析范文

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【摘要】目的探讨血栓弹力图（thrombelastogram，TEG）对神经外科手术患者凝血功能监测的意义，分析其与传统凝血功能检测的相关性。方法选取2017－01～05月中部战区总医院神经外科手术患者100例作为研究对象，应用TEG仪和血凝仪分别检测患者手术前的凝血反应时间（R值）、凝血形成时间（K值）、凝固角（α值）、血栓最大振幅（MA值）及凝血酶原时间（prothrombintime，PT），纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）、部分凝血活酶时间（partialthromboplastintime，APTT）、凝血酶时间（thrombintime，TT）、血小板计数（plateletcount，PLT）等指标，分析手术前后TEG各指标的变化及TEG检测结果与传统凝血功能检测结果间的相关性。结果手术后，患者TEG检测参数R值、K值、α角较手术前均无统计学差异（P＞0．05）；MA值明显升高（t＝－2．903，P＝0．005）。常规凝血功能与TEG检测的相关性分析结果表明，R值与APTT成正相关（r＝0．271，P＝0．006）；K值与Fg、PLT均成负相关（r＝－0．446，r＝－0．417，P均为0．000）；α值与Fg、PLT均成正相关（r＝0．423，r＝0．375，P均为0．000），与APTT成负相关（r＝－0．211，P＝0．035）；MA值与PLT、Fg均成正相关（r＝0．555，r＝0．609，P均为0．000）。结论TEG检测能反映神经外科患者手术前后凝血功能的变化，与传统凝血功能检测有互补作用。TEG各参数与常规凝血功能试验指标之间存在一定的相关性。

【关键词】血栓弹力图；传统凝血功能检测；神经外科；手术

临床上多种因素可能对围手术期患者的出凝血功能产生影响，如创伤、炎症反应、凝血因子消耗、血液稀 释、低体温等，常常引发临床上难以控制的出血、血栓形成以及继发性器官功能障碍等，严重影响患者预后。神经组织影响局部凝血与纤溶功能，且机制复杂，维持凝血与纤溶功能的动态平衡对成功实施神经外科手术十分重要［1］。传统凝血功能检测试验为分段式检测，仅反映纤维蛋白形成前的阶段，而无法整体评估凝血全过程；对识别低凝状态较为敏感，而对血栓风险预测存在一定缺陷［2］。血栓弹力图（thrombelastogram，TEG）既检测凝血过程又反映纤溶过程，能够满足监测患者凝血全过程的需求，揭示患者真实的凝血全貌［3］。目前，TEG已广泛应用于外伤、麻醉、急重症等多个医学领域，在指导临床决策中发挥重要作用。应用TEG对神经外科手术患者进行凝血功能检测，对于患者凝血与纤溶平衡控制亦或有一定的指导作用，但目前的相关研究尚且较少。本实验通过对比神经外科手术患者手术前后TEG各参数的变化，并分析其与传统凝血功能检测试验项目的相关性，旨在研究神经外科手术患者术前术后出凝血的改变，指导临床有效控制患者出凝血平衡，探求更佳的出凝血检测手段。

1资料与方法

1．1一般资料

选取2017－01～05月中部战区总医院神经外科手术患者100例作为研究对象，年龄为26～57岁，其中脑肿瘤患者15例需行手术切除肿瘤，脑疝患者27例需行手术降低颅内压，脑血管畸形患者28例需行畸形血管切除术，难治性癫癇患者30例需行手术破坏脑内与癫癇发作区域，患者均给予相同的围手术期处理。所有患者均无血液系统相关疾病，无心、肝、肾等重要器官严重系统性疾病，无严重精神性疾病。所有患者术前均给予TEG检测及常规凝血功能检测，并从中选取50例患者于术后给予TEG检测。

1．2仪器与试剂

TEG检测：美国Haemoscope公司TEG－5000TEG仪及其配套试剂耗材和分析软件。传统凝血功能检测：美国InsrumentationLaboratoryCo公司ACLTop700血凝仪及其原装配套试剂。血小板检测：日本SYSmex公司XN900血常规检测仪及配置试剂。

1．3方法

所有患者均于清晨空腹状态下采集静脉血3ml，并进行TEG、凝血功能和血常规检测，所有样本均在采血后2～4h内检测完毕。TEG检测：使用1∶9枸橼酸钠抗凝真空采血管采血3ml，充分混匀，取1ml进行TEG检测，严格按照说明书操作，经电脑收集和分析软件处理，描绘出TEG图像，并记录各参数值；所取参数包括凝血反应时间（R值）、凝血形成时间（K值）、凝固角（α值）、血栓最大振幅（MA值）。传统凝血功能检测：使用1∶9枸橼酸钠抗凝真空采血管采血2ml，充分混匀，离心分离血浆，于2h内完成凝血功能检测；所取参数包括凝血酶原时间（prothrombintime，PT），部分凝血活酶时间（partialthromboplastintime，APTT），凝血酶时间（thrombintime，TT），纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）等。血小板检测：使用EDTA抗凝真空采血管采血2ml，充分混匀，于2h内完成血小板检测。比较50例患者手术前后TEG检测结果的变化（手术前、后选取的50例患者为相同研究对象），并分析所有患者手术前常规凝血功能检测参数与TEG检测参数的相关性。

1．4统计学处理

使用SPSS20．0软件进行统计分析，计量资料用平均数±标准差（珚x±s）表示，采用t检验；常规凝血检测指标与TEG各参数间行Pearson相关性分析；P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2结果

2．150例患者手术前后凝血功能比较

利用TEG监测其中50例患者手术前后的凝血功能变化，结果表明，手术后患者TEG检测参数R值、K值、α角等较手术前均无显著改变（P＞0．05）；手术后患者MA值较手术前显著升高，手术前后比较差异具有统计学意义（t＝－2．903，P＝0．005），见表1。

2．2常规凝血功能与TEG检测的相关性分析

R值与APTT成正相关（r＝0．271，P＝0．006）；K值与Fg、PLT均成负相关（r＝－0．446，r＝－0．417，P均为0．000）；α值与Fg、PLT均成正相关（r＝0．423，r＝0．375，P均为0．000）、与APTT成负相关（r＝－0．211，P＝0．035）；MA值与PLT、Fg均成正相关（r＝0．555，r＝0．609，P均为0．000），见表2。

3讨论

围手术期患者凝血功能表现较为复杂，多种原因均可能导致患者大量失血、凝血功能障碍，严重威胁患者的生活质量和生命安全［4］。手术刺激可导致血浆内炎症因子IL－6和IL－8水平升高、血浆内抗凝因子水平降低，引发患者术后高凝状态。术后血栓栓塞与心肌梗死、缺血性脑卒中、肺栓塞等并发症发生显著相关，而高凝状态正是血栓栓塞的危险因素［5－6］。神经组织本身对局部的凝血与纤溶有一定影响［5］，如正常脑组织和星形胶质肿瘤细胞都会表达大量的组织因子（tissuefactor，TF），TF作为血液凝固的“启动子”，会对患者凝血功能产生影响。因此，许多神经外科患者均表现有凝血功能或纤溶功能异常。胶质母细胞瘤和脑转移瘤患者血浆组织因子抑制因子会有所增高［7］，能够抗衡此类患者的高凝状态，但可能会引起轻度的血管内弥散性凝血功能障碍［8］。神经外科肿瘤患者深静脉血栓和肺栓塞发生率较高［9］，可能是由于脑肿瘤直接影响患者的凝血和纤溶过程，使机体处于预凝血状态有关。此外，创伤性脑损伤导致患者的凝血病理改变以及创伤后高凝状态，亦会引起患者的凝血功能障碍［10］。目前，临床上判断患者凝血功能的检测项目主要为凝血四项检查，涉及PT、APTT、Fg及PLT等指标的检测［11］，这些指标能够独立反映各种凝血因子、纤维蛋白的水平以及血小板数量，但仅仅涉及离体血浆凝血级联反应中的部分步骤［12］，无法准确、及时地反映凝血全貌［13－14］。TEG是一种接近人体生理水平和内环境的检测方式［15］，采用微量全血标本检测凝血因子的激活、血小板聚集、纤维蛋白形成及交互连接、纤溶等血液凝固的动态变化全过程［16］，检测结果受到各成分之间的相互影响，更能反映体内真实的凝血状态。目前，TEG已被广泛应用于临床肝肾移植、心血管手术、产科疾病、创伤、术后出血、肿瘤、输血治疗危重患者监测、溶栓、抗凝治疗等多个领域，有效地指导临床诊疗。本研究结果显示，与手术前相比，神经外科患者手术后MA值增大，提示患者血小板数量增加或功能增强，表明患者血液处于高凝状态，可能是由于手术创伤刺激导致患者血管内皮细胞受损，血液凝固及纤溶系统被激活，阻碍已激活凝血因子的稀释与清除，同时血浆内抗凝因子水平降低、血小板活性增强；付惠群等［5］和Gangireddy等［6］也指出手术导致的创伤会激活凝血系统导致血液处于高凝状态，并可能引发心肌梗死、缺血性脑卒中、肺栓塞等疾病，甚至造成死亡。因此，对于手术患者尤其是神经外科手术患者，为了有效降低深静脉血栓和肺栓塞发生率应密切监测其手术前后的凝血功能变化，依据各项指标迅速进行正确处理。本研究结果还指出，神经外科手术患者TEG检测中的多项参数与常规凝血功能检测结果成一定相关性，说明了两种方法均能有效评估神经外科手术患者的凝血功能。R值与APTT显著相关，但与PT无相关性，APTT主要反映内源性凝血途径，PT主要反映外源性凝血途径；TEG普通检测由高岭土激活，与内源性凝血途径激活方式相一致，因此R值更大程度上映射内源性凝血途径，此结论与叶昱坪等［17］和Agren等［18］的研究结论一致。K值与Fg、PLT负相关；α值与Fg、APTT、PLT正相关相关；K值和α值能反映纤维蛋白原功能，也能反映部分血小板功能，其中α值也能反映部分凝血因子功能。上述结论提示TEG检测和常规凝血功能试验对于纤维蛋白原检测结果一致，两种检验方法对于判断Fg和血小板功能具有一致性，临床应用时可以相互参考。MA与PLT、Fg相关，说明MA既能反映血小板的功能，也能反映血小板数量上的变化，比单纯的血小板检测可为临床提供更多、更准确的关于血小板的信息。而且，MA值亦能反映部分纤维蛋白原功能，因而对于全面反映凝血状况更具有实际意义。综上所述，TEG检测既与传统凝血功能检测具有一定相关性，又具有反映凝血因子功能和血小板功能的优势，而传统凝血功能检测能够提供更直观、更确切的凝血因子及纤维蛋白水平。将TEG与传统凝血功能检测试验联合应用，将对神经外科手术患者出凝血状况的评估有一定的互补作用。然而，本研究尚存在一定的不足，TEG检测中未监测纤溶过程，TEG对患者纤溶状态的反映尚需进一步验证；本实验中神经外科手术前后对比样本量较少，可能对试验结果造成一定影响，需深入研究确证。

参考文献

［2］马学斌，马骢，杨明，等．TEG血栓弹力图同常规凝血试验的相关性研究［J］．国际检验医学杂志，2013，34（24）：3335－3336

［5］付惠群，王天龙．神经外科老年手术患者围手术期凝血功能变化［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（8）：725

［11］侯涛，赵广超，邵小宝，等．血栓弹力图与常规凝血试验指导临床输血的对比［J］．临床检验杂志，2016，34（10）：739－741

［12］陈冠伊，欧阳锡林，吴靖辉，等．血栓弹力图与常规凝血四项评价临床患者凝血功能的对比研究［J］．中国实验血液学杂志，2015，23（2）：546－551

［15］邱丽君，顾青，孟俊，等．脑血管疾病血栓弹力图和纤维蛋白原相关性探讨［J］．检验医学，2012，27（5）：382－385

［16］胡晓燕，朱鑫方，陈诚，等．血栓弹力图与凝血试验对指导心脏手术患者围术期输血中的意义［J］．中国输血杂志，2017，30（7）：716－718

［17］叶昱坪，王艳．乳腺癌患者血栓弹力图与常规凝血试验相关性分析［J］．中国输血杂志，2017，30（4）：368－371

作者：张艳红 郑山根 郑娅琼 蔡李平 刘磊 单位：武汉市第一医院输血科