慢性病对农村老年贫困的影响范文

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《慢性病学杂志》2018年第1期

［提要］本文基于2013年新疆11个地州市31个县的650份农村调查数据，实证分析了慢性病对农村老年贫困的影响。结果表明:慢性病对农村老年贫困有显著的正向影响，农村老年贫困的众多致贫原因中，慢性病解释了7.9%。不同的慢性病对农村老年贫困的影响不同，腰肌劳损、气管炎等对农村老年人劳动参与影响较大的慢性病，对农村老年贫困有着显著影响。农村老年贫困具有明显的异质性，女性、年龄越大、受教育程度越低、少数民族、家庭规模较小、代际关系较差以及外出交通便利性差的农村老年人，陷入贫困的概率更大。准确把握老龄化与慢性病、慢性病与老年贫困的关系，把慢性病纳入合作医疗补偿范围，根据慢性病和老年贫困的差异性，区别对待、分类施策，能够有效应对农村老年贫困。

［关键词］农村老年贫困;慢性病;因病致贫;二元Logistic模型

一、问题的提出与文献综述

截止到2015年底，中国60岁和65岁以上老年人分别达到2.22亿和1.44亿人，占总人口的比重，分别达到16.1%和10.5%①。据全国老龄委预测，到2050年中国60岁及以上老年人将超过4亿，老龄化水平达到30%以上，其中80岁及以上老年人将达到9448万，占老年人总数的21.78%②。2010年“六普”数据显示，中国农村老龄化程度为15.4%，比全国平均水平13.26%，高出2.14个百分点③，且这种趋势将一直持续到2040年［1］。老年人是一个特殊的脆弱阶层，面临更多贫困风险，贫困发生率更高［2］［3］［4］［5］。随着人口老龄化加速推进、高龄化快速发展，以及与之相伴的“未富先老”、“未备先老”、农村家庭养老弱化和农民社会养老保障水平极低的现实国情，农村老年贫困已成为一个不容忽视的问题［6］。西方学者对老年贫困问题的理论探讨，可追溯到Rowntree的贫困生命周期理论［7］，该理论认为个体生命周期内的贫困风险呈W型波动，儿童期、初为父母期和老年期是贫困风险最高的三个阶段。之后，Lenoir的社会排斥理论［8］，Rose的福利多元理论［9］，Evers的福利三角理论等被用于老年贫困的解释［10］。进入21世纪，贫困研究的新进展为老年贫困研究提供了借鉴，Leisering＆Leib-fried借鉴生命周期理论［11］，提出的贫困生命历程理论，Dannefer的“弱势－优势”积累模型等［12］，从连续而非断裂角度，对老年贫困给予了更为深刻的分析。实证研究方面，Lloyd－Sherlock分析了生活模式对老年贫困的影响［13］。Barrietosetal．分析了老年贫困的国别差异，指出老年贫困在发展中国家更为严重［4］。一些学者研究了疾病对老年贫困的影响［14］［15］［16］［17］，认为疾病是老年人口贫困的重要原因。

国内学者对老年贫困的研究起步较晚。已有研究集中在:一是中国老年贫困的发生率。王德文和张恺梯研究表明，中国老年贫困的发生率为7.1%－9.0%，其中城市为4.2%－5.5%，农村为8.6%－10.8%［18］;乔晓春研究表明，中国老年贫困发生率为17.5%，其中城市为15%，农村18.8%［19］。杨立雄研究表明，中国老年贫困发生率超过10%［20］。二是老年贫困的决定因素。王增文分析了农村老年女性贫困的决定因素［21］。杨菊华等从经济贫困和社会贫困两个方面，分析了老年贫困的影响因素［22］。刘生龙、李军分析了健康、劳动参与对中国农村老年贫困的影响［23］。乐章、刘二鹏分析了家庭禀赋、社会福利对中国农村老年贫困的影响［24］。三是重大疾病对农村老年贫困的影响［25］［26］［27］，认为大病是农村致贫的重要原因之一。综上所述，目前研究存在三点不足。一是已有关于慢性病经济后果的研究，主要集中在慢性病对就业、退休行为和收入的影响等［28］［29］［30］［31］［32］，而对个体患慢性病数量和种类对农村老年贫困影响的研究较少。二是研究文献较少，且研究的广度、宽度和深度不够，与农村老年贫困问题的重要性不相称④。三是数据较旧，缺乏专题研究。已有研究，大多采用2009年以前的调查数据［21］［22］［23］，对农村老年贫困的动态把握不足。鉴于上述不足，本文从新的视角、新的指标、新的数据，实证分析慢性病对农村老年贫困的影响。弥补已有研究存在的缺陷，为当前正在进行的精准扶贫、医疗保险改革提供有益借鉴，也为有效解决农村老年贫困问题提供参考。

二、慢性病与老年贫困:一个分析框架

(一)慢性病:现状与趋势

慢性病不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切传染性生物病因证据，病因复杂，甚至尚未完全被确认疾病的概括性总称［33］。2005年，全球5800万死亡人数中，慢性病引致的死亡人数为3500万［34］。世界卫生组织预计，未来10年，全世界将有3.88亿人死于慢性病［32］。慢性病致病原因复杂，人口老龄化是其中的主要原因［35］。中国是世界上老年人最多的国家，人口老龄化的快速发展、人们收入水平的不断提高以及各种污染的大量出现，农村居民慢性病患病率近年来呈明显上升态势。慢性病患病率存在明显的结构性差异。2013年全国8个省40个县35999户家庭和108782位农民的第五次国家卫生服务调查表明，我国农村15岁以上人口慢性病患病率为29.9%，其中，男性占26.9%，女性占32.7%;随着年龄增长，农村居民慢性病患病率显著上升，65岁及以上年龄农村居民的患病率达到69.1%［36］。不难预言，随着人口老龄化特别是高龄化的快速发展，中国罹患慢性病的农村老年人口将大幅增加。慢性病已经成为我国居民健康的头号威胁，慢性病死亡占到我国总死亡构成的85%以上［37］。未来10年，中国死于慢性病的人数将达到8000万人，带来的经济损失将超过5500亿美元［32］。在疾病带来的经济负担中，慢性病的经济负担所占比重已接近70%［38］。那么，慢性病对农村老年贫困的影响是什么、影响程度有多大、影响机制是什么，准确回答这些问题，不仅关涉精准扶贫政策及实施效果，还将指引中国医疗保险制度改革的方向。

(二)慢性病的致贫机理

慢性病通过两条路径影响农村老年贫困。一是慢性病会减少农村老年人的劳动供给、降低农村老年人的劳动生产效率、减少农村老年人的社会参与，进而减少农村老年人的劳动收入。中国农村老年人没有退休一说，只要身体条件允许，他们会一直干到不能劳动为止［39］。研究表明，慢性病显著降低了劳动者的工作时间［30］［32］和工作概率［31］［40］。不仅如此，一些严重的慢性病，还会导致身体残疾甚至失能失智，导致收入完全中断。65岁及以上老年人中，约33%的糖尿病患者和37%的心脏病患者具有重度和极重度核心活动受限［38］。二是慢性病会增加农村老年人的疾病经济负担(包括挂号费、检查费、治疗费、医药费、住院费以及交通费等)，严重的慢性病还将增加高昂的护理费。研究表明，慢性病显著地增加了医疗费用开支，慢性病患者的医疗费用支出比平均医疗费用支出水平高47.3%［32］。和城市老年人相比，慢性病对农村老年人的疾病负担更重［41］。农村老年人劳动收入减少，并不必然导致贫困。如果来自子女的支持和政府的支持(退休金等)所占比重较大且保持较高增长势头，那么这种情况就可以避免。“六普”数据的队列分析结果显示，农村老年人收入来源中，劳动收入和家庭供养占主要位置，其中，劳动收入占41.2%、养老金收入占4.6%、家庭供养收入占47.7%、最低生活保障收入占4.5%［42］。但是由于长期的计划生育政策以及人们生育观念的转变，家庭规模已经从2000年的3.44人减少到2013年的2.98人，不利于家庭供养的实现［43］，农村老年人养老金水平较低且增幅有限。由此不难断言，患慢性病的农村老年人更容易发生贫困，而且，不同慢性病对农村老年贫困的影响程度不同。为减轻农民“因病致贫，因病返贫”问题，中国在2003年开始实施新型农村合作医疗。但是合作医疗主要补偿住院费用，并且根据医疗机构等级的不同设置不同起付线。很多慢性病不需要住院治疗，因此，慢性病医疗费负担大多由患者承担。Wagstaffetal．基于2003年和2005年12个省的调查研究发现，没有证据证明合作医疗明显降低了农民的自付医疗费用［44］。Lei＆Lin基于中国健康营养调查(CHNS)数据分析发现，参合者的实际医疗支出并未显著下降［45］。因此，慢性病带来的疾病经济负担，很可能导致农村老年贫困。

(三)研究设计与数据来源

本文数据来自新疆11个地州市31个县56个村的田野调查。新疆地处中国西北边陲，面积166万平方公里，截止到2015年底，总人口2360万人，其中，少数民族占60%，农村人口占52.8%，人均可支配收入16859.11元，落后于全国平均水平(21966元)。选择新疆作为田野调查的对象区域，主要源于四个原因:一是新疆人口老龄化速度快于全国平均水平1.3个百分点，人口老龄化城乡倒置明显;二是新疆慢性病患者呈逐年增多趋势;三是新疆数据难得，关于新疆问题的实证研究较少;四是新疆地处亚欧大陆腹地，战略位置突出，解决新疆农村老年贫困问题意义重大。调查采取等额概率抽样方法，首先按照新疆各地州市的乡村人口总数，确定各地州市理论上应该发放的问卷数，然后由经过严格挑选的调查员(包括石河子大学商学院2010级、2011级、2012级的统计、人力资源管理、金融专业以及民族班的65名学生)，进行入户结构式问卷访问，并对部分老年人进行深度访谈。调查共发放问卷800份，回收问卷756份，问卷回收率94.5%，剔除无效问卷后，有效问卷650份，有效回收率为81.3%。本次调查受到2012年国家社科基金项目“新疆农村老龄人口贫困化研究”经费支持，调查时间安排在2013年春节期间进行。在样本选择时，充分考虑了新疆贫困地区的实际分布情况，重点调查了新疆贫困问题多发的南疆三地州地区。

三、概念测量、计量模型与变量选择

(一)概念

测量贫困是一个多维度、动态发展的概念，如何测量贫困是一个难题。目前来看，贫困的测量方法，主要有贫困线法、恩格尔系数法和主观感觉法［6］［22］［46］。本文采用主观感觉法，在问卷调查中，将其操作化为“您觉得现在自己的经济状况怎么样?”答案设为“够用有余=1，大致够用=2，比较困难=3，十分困难=4”。同时，借鉴乔晓春等［19］和王宁、庄亚儿［46］对测量指标的处理方法，把被调查对象回答“比较困难”和“十分困难”设为“贫困”。

(二)计量模型

农村老年贫困(贫困发生率)是一个二分类变量，本文采用二元Logistic回归模型。假设农村老年贫困发生率为Povi。

(三)变量选择及描述分析

本文被解释变量是农村老年贫困发生率，关键解释变量为慢性病因素。慢性病因素包括慢性病的数量和种类两个方面。慢性病数量，通过询问老年人患有几种慢性病获得。本文并未完全按照一些学者的做法，把慢性病划分为:高血压、心脏病、中风、糖尿病、肿瘤/癌症、肾病、肝病、其他消化系统疾病、颈/腰椎病、关节炎、骨质疏松症、慢性支气管炎、其他呼吸系统疾病、痴呆症等14种［38］。而是根据前期试调研和观察，列举了农村老年人比较常见的慢性病，包括:腰肌劳损、骨质增生、高血压、冠心病、糖尿病、气管炎及其它七个方面。本文没有把恶性肿瘤或癌症放入慢性病。因为，本文的关注点不是慢性病的致病机理，而是其后果。从变量类型看，慢性病数量、年龄、家庭规模为连续变量;受教育程度、代际关系、交通便利性为定序变量;其它为虚拟变量。在社会科学研究中，有序多分类自变量比较多，研究者为了统计方便，也常常把有序多分类变量近似看作连续变量来处理［47］(P．176)。因此，本文的变量均满足回归分析的基本要求。

四、慢性病影响农村老年贫困的实证分析

(一)模型估计结果

表4中的模型1至模型6是慢性病对农村老年贫困影响的逐步回归结果。从模型拟合优度来看，六个模型均在1%显著性水平上通过了显著性检验，说明六个模型中的自变量对因变量有显著影响。其中，模型1解释了因变量7.9%的变异，模型2解释了因变量21.0%的变异，模型3解释了因变量31%的变异，模型4解释了因变量12.8%的变异，模型5解释了因变量30.9%的变异，模型6解释了因变量35.4%的变异。

(二)模型估计结果分析

首先，慢性病数量对农村老年贫困的影响。模型1至模型3，分析了无控制变量和逐步加入个体特征和家庭环境变量之后，慢性病对农村老年贫困的影响。从三个模型估计结果看，慢性病数量在1%显著性水平上通过了显著性检验，说明慢性病数量对农村老年贫困有显著影响。从慢性病数量对农村老年贫困变异的解释力看，慢性病数量解释了农村老年贫困7.9%的变异，这即是说，慢性病数量是农村老年贫困的重要致贫原因。其次，慢性病种类对农村老年贫困的影响。模型4至模型6，分析了无控制变量以及逐步加入个体特征和家庭环境变量之后，慢性病种类对农村老年贫困的影响。从三个模型估计结果看，慢性病种类在1%显著性水平上通过了显著性检验，说明慢性病种类对农村老年贫困有显著影响。从解释力看，六种常见慢性病解释了农村老年贫困变异的12.8%，这即是说，在农村老年贫困的众多原因中，这六种慢性病的综合解释力占12.8%。分病种来看，腰肌劳损、高血压和气管炎三种慢性病对农村老年贫困有显著影响，其中患腰肌劳损和气管炎慢性病老年人的贫困概率，是没有患这两种慢性病的老年人贫困概率的2.04倍和4.76倍，患高血压老年人的贫困概率是未患高血压老年人贫困概率的0.33倍。合理的解释是:腰肌劳损和气管炎，对农村老年人的劳动参与有重大影响，高血压是一种“富贵病”，患高血压的农村老年人生活水平较高，贫困发生率低。最后，控制变量对农村老年贫困的影响。个体特征与家庭环境变量对农村老年贫困有显著影响，在控制慢性病数量和种类情况下，个体特征和家庭环境变量分别解释了农村老年贫困变异的31.0%和35.4%。这说明，农村老年贫困具有明显的异质性。农村女性老年人贫困的概率更大;年龄越大，贫困概率越高;受教育程度越低，贫困概率越高;少数民族老年人，贫困概率更高，这与南疆地区农村老年贫困概率更高具有一致性。家庭环境变量中，家庭规模越小，贫困概率越高;交通便利性越差，贫困概率更高;代际关系越差，贫困概率越高。合作医疗对农村老年贫困的影响目前尚缺乏统计学意义。

(三)稳健性检验

为了检验模型估计结果的稳健性，本文尝试了以下几种方法:一是采用逐步回归的方法，从模型1致模型6的估计结果可以看出，无论是否加入控制变量，慢性病对农村老年贫困的影响，始终在1%显著性水平上通过了显著性检验;二是本文还尝试了把慢性病种类和个体特征与家庭环境变量逐个加入的方法，模型估计结果同样具有稳定的显著性;三是为了避免遗漏重要变量导致的模型估计偏差，本文还尝试把年龄平方(倒“U”型关系)、政治面貌(是否为党员)、社区身份(是否为村干部)、所在地区(南疆与北疆)等因素纳入模型，估计结果同样具有稳定的显著性。因此，模型估计结果稳健可信。

(四)内生性检验

自变量与因变量之间互为因果会导致之前的估计结果出现偏误，导致模型内生性问题，即是否存在“因贫致病”，特别是“因贫致慢性病”问题。这是一个需要回答的问题。医学研究证明，在慢性病的众多决定要素中，生活方式约占60%，环境因素占17%，遗传因素占15%，医疗干预占8%左右［48］(P．10－242)。这表明贫困并不是导致慢性病的主要原因，除了遗传因素之外，很多慢性病是伴随着人们生活方式的改变以及环境因素的变化而出现的，而不是由贫困而导致的。这意味着内生性问题对本文的估计结果并不会带来太大影响。

五、研究结论与政策启示

本文利用来自新疆2013年11个地州市31个县的农村调查数据，实证分析了慢性病对农村老年贫困的影响。主要研究结论与政策启示如下:

(一)研究结论

1．慢性病显著影响农村老年贫困。慢性病对农村老年贫困有显著的正向影响，患慢性病的农村老年人，陷入贫困的概率明显增大。老年人患慢性病数量增加一种，他们陷入贫困的概率将增加77.6%。年龄与农村老年人慢性病数量显著正相关，即年龄越大，越可能患多种慢性病，而且慢性病的长期存在及其恶化，还将带来各种并发症。因此，随着人口老龄化快速发展，农村老年人的慢性病问题将日益严重，而慢性病的显著致贫效应，启示人们:在反贫困过程中，应该把有效解决慢性病问题纳入农村精准扶贫计划。

2．慢性病对农村老年贫困的影响存在差异。慢性病的致贫因素多而复杂，农村老年人慢性病多发易发。不同慢性病所带来的影响是不同的，这也导致它们的致贫效应不同。模型估计结果也表明，在纳入模型的六种慢性病中，腰肌劳损、高血压和气管炎对农村老年贫困有显著影响。患腰肌劳损和气管炎的老年人，贫困概率更高;而患高血压的老年人贫困概率更低。这说明，慢性病是否导致农村老年贫困，还在于它们是否严重影响老年人的劳动参与机会与能力。骨质增生、冠心病和糖尿病三种慢性病对农村老年贫困的影响，未通过显著性检验。这启示人们，在治理慢性病对农村老年贫困的影响时，应根据慢性病种类及其影响，区别对待。

3．农村老年贫困具有明显的异质性。农村老年贫困不仅受到慢性病的影响，还会因人而异、因环境而异。农村老年贫困的个体特征差异和家庭环境差异，充分说明了这一点。农村女性老年人更容易陷入贫困，年龄越大的老年人越容易陷入贫困，受教育程度越低的老年人越容易陷入贫困，少数民族老年人贫困概率更大，家庭规模越大、代际关系越好、家庭所在地交通便利性越好的农村老年人，陷入贫困的概率显著越低。这一统计结果，启示人们:解决农村老年贫困问题，不能“一刀切”，而应充分考虑农村老年贫困的个体差异和家庭环境差异，制定出适宜的老年人反贫困政策。

(二)政策建议

1．准确把握老龄化与慢性病、慢性病与农村老年贫困的关系。人口老龄化是21世纪世界各国共同面临的人口问题，中国的老龄化问题更为突出、更为严重。在人口老龄化加速发展、老年人口迅速增多、农村经济发展水平比较低、社会保护制度尚不健全以及正在实施精准扶贫和全面建成小康社会的背景下，未雨绸缪，防范农村老年贫困的大面积出现，需要准确把握两个关系:一是老龄化与慢性病的关系;二是慢性病与老年贫困的关系。尽管一些研究证实，慢性病的增多与人口老龄化有着密切的联系，但是，老龄化会导致哪些慢性病，这些慢性病对农村老年人的劳动供给以及医疗消费有何影响?慢性病对老年贫困的影响程度以及影响机制是什么?不同慢性病对老年贫困的影响是什么?以及其它相关问题都需要进一步展开更为广泛的调查研究，并且重在做好预防工作。

2．尽早从慢性病角度调整农村医疗保险补偿范围。解决农民“因病致贫，因病反贫”问题，是农村医疗保险制度建立的首要目标。但是现有的制度设计，是通过补偿住院医疗费用来保障农民的大病风险。随着人们生活水平的提高以及人口老龄化的快速发展，慢性病问题将更加突出。本文的研究结果表明:慢性病是农村老年贫困的重要影响因素之一，而且不同的慢性病对农村老年贫困的影响程度存在显著差异。因此，有效解决人口老龄化背景下可能出现的农村老年贫困问题，应该把日益突出的慢性病问题，纳入农村医疗保险制度的保障范围，而且要区分不同的慢性病类型，采取不同的补偿策略。根据本文的分析结果，把腰肌劳损和气管炎等类似的慢性病纳入农村医疗保险补偿范围是合理的选择。

3．解决农村老年贫困问题应该“分类施策”。贫困问题是一个历史的、多维度的、动态发展的问题，因人而异、因时而异、因环境而异，农村老年贫困问题在个体特征和家庭环境方面表现出的显著差异，已经充分说明了这一点。因此，解决农村老年贫困问题，应该充分考虑农村老年贫困问题的异质性，采取“分类施策”、差异化处理。在资源有限的情况下，重点关注和解决少数民族农村老年人的贫困问题和农村老年女性的贫困问题，能够提高精准扶贫的效果。弘扬优秀的传统孝文化，营造和谐的代际关系、加强农村道路基础设施建设等，也可以起到减少农村老年贫困的作用。

作者：于长永