循证护理及临床医学知识转化理论应用范文
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【摘要】全球每天有大量的医学证据产生，但其实现临床应用需要很长的周期，如何促进临床证据的转化是促进循证护理的重要途径。当前国外对医学知识转化模型都有了较系统的研究，多个研究也对医学知识转化的阻碍因素与促进因素进行了研究。对知识转化模型、各步骤的阻碍因素和促进因素总结有助于促进循证护理的发展。
【关键词】循证护理；知识转化；知识转化模型；阻碍因素；促进因素
循证护理（evidence-basednursing，EBN）是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，以在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策的过程。它是提高护理质量，为患者提供科学、经济、有效的护理服务的临床途径。知识转化包含了将某一信息通过某种渠道转变为生产力的全过程，随着循证医学的推广，护理人员越来越重视医学临床研究证据在临床中的应用。医疗事业与人类健康密切相关，要促进医学的发展，需要更多医务工作者将高质量研究结论应用于合适的患者，改善患者健康状态，提高患者生活质量。积极将新知识应用于护理工作中，除改善患者预后外，还能更好探讨知识的实用性，了解当前临床及基础研究的缺陷，有利于医疗资源和研究资源的合理利用及研究方向的日趋完善。对知识转化理论的学习与探讨有助于加速循证护理的应用，也有利于本土化实用护理知识的生产与推广，帮助医疗资源的更合理应用。
医学知识转化包含促进高质量研究证据的传递以使临床实践、公共卫生或疾病状况发生有效改变的所有行为或过程[1]。Graham[2]等将其划分为知识创造（knowledgecreation）、知识传递（knowledgetransfer）、知识应用（knowledgeutilization）3大部分。
1.1知识创造过程
知识创造过程包括知识查询（knowledgeinquiry）、整合（synthesis）到方便应用的知识体系（products/tools）的产生。原始研究的方法学质量将直接影响到知识的价值，同时也会影响到基于该研究的二次研究结果的准确性（如系统评价、综述等）。知识的整合形式包括系统评价（systematicreview）、realistsyntheses、narrativesyntheses、meta分析。使用定性或定量方法进行整合时，其方法必须是正确的，可重复的，易于理解的，如应用Cochrane协作网提供的系统评价方法[3]。将二次研究及原始研究进行高度整合，可生产出方便临床医生进行临床决策的知识体系，如临床指南（practiceguideline）、临床路径实施方案等，为缺少时间阅读大量文献的临床医生提供可靠的临床证据。
1.2知识传递
知识传递包括知识扩散（diffusion）、知识传播（dissemination）、知识互换（exchange）。知识扩散是指同一社交系统的人群通过某一特定渠道将一项新措施相互传递的过程。知识传播是指在确定目标受众后，将信息进行整理后借助媒介将信息传递给目标受众的过程。知识互换指知识应用者与研究者间的交流及共同学习过程[3]。简单来讲扩散指同一人群间的知识分享，传播是指整合后的信息由点到面的传播，而互换强调不同人群的交流、探讨共同学习。
1.3知识应用
知识应用是指应用者将从不同渠道获取到的知识应用于适当的人群，从而改善人群健康状况的过程。在面对单个患者的实际病症时，医生需要在已有的技能储备中搜索适合患者的干预措施，但当已有的储备不能满足当前需求时，临床医生需要通过知识传递途径获取所需的知识，再对其进行评估，判断该方法是否适合自己的患者，或者需要如何调整才会适合自己的患者，最终在告知患者利弊获得患者同意后应用该新的知识，实现知识的转化。
2知识转化模型
2007—2008年Majdzadeh等[4]在德黑兰医科大学采用叙述性综述和焦点组讨论方法，创建知识转化模型。希望通过模型将知识转化不同部分系统整合起来，其他组织可利用该模型对当前知识转化现况进行分析并采取相应干预措施促进知识的转移与应用。该模型中，知识转化过程主要包括5部分：知识创造（knowledgecreation）、知识传递（knowledgetransfer）、研究应用（researchutilization）、问题传递（questiontransfer）和机构环境（contextoforganization），机构环境会对其他四部分产生影响，医学知识通过转移和应用产生新的问题，新的问题经过知识转移影响新知识的产生。该模型将知识转化过程进行了大致划分，让大家能粗略了解知识转化的过程，知识转化结果对知识转化过程的推动作用，知识转化过程中产生的问题对新的医学知识创造的影响均在该模型中展现出来。加拿大卫生研究机构将知识转化定义为动态的循环过程，包含了知识的整合、传播、交换和符合伦理的应用过程，通过知识转化可提升健康水平，提供更有效的干预措施，稳固医疗卫生系统[5]。Graham等[2]研究出的知识转化模型，将知识应用步骤细化为提出问题、选择所需知识、假设将所选知识应用于自己所处环境、评估该知识应用的影响因素、再选择调整相应的干预措施、观察干预措施使用情况、评价干预效果、维持知识应用，这些步骤形成一个相互反馈的环，以保证经整合的知识的能合理应用到临床实践中。这些部分可能序列发生或同时发生，而随着知识创造的改变，知识应用环上的任意点都将发生改变。该模型不同于其他模型的特点在于其将知识应用这一复杂的过程细化，形成知识应用环。随着知识的更新，其它部分也会随之发生相应改变。该模型也强调了整合知识的重要性，提出了系统评价等知识整合方法在知识转化过程中的重要性。
3医学知识转化存在的问题
全球每天都有大量的医学新知识产生，而被应用于治疗患者的知识却少之又少。我们面临着现有知识不断老化，新知识却不能应用的尴尬处境。2007年的一项研究[6]报告了最佳证据应用情况，随机选出的100位严重病危患者，在没有禁忌证的情况下，各种最佳干预措施使用率的中位数为32.5%（10%～86%）。医生开具处方时最佳干预措施使用率的中位数为56.6%（8%～95%）。大量研究也表明了我国循证护理开展得并不是非常好。在大量医学知识累积的情况下，不少医生依然认为当前临床证据中缺乏负性结果的研究证据和临床实践指南；临床医生所获取的研究结果报告中，存在以下问题：部分研究所使用的研究方法不恰当；部分研究的统计结果不易理解；未指明干预措施应用条件；各研究结论不确定和研究间结果不统一。以上问题都影响了知识的临床转化[7-10]。目前虽然有大量的临床证据产生，但所能获得的却较少，且当前研究方向与临床所需的知识还存在着一定偏差，部分研究的质量也存在一定问题，使临床可应用证据较少。因此，在知识创造环节（临床研究过程及临床研究报告）需要更多考虑临床实际需要和知识传递和应用过程中需要解决的问题，使研究资源得到更好应用。在日常工作中，临床医生缺少时间阅读研究结果，也缺乏时间应用新的干预措施，缺乏获得研究的渠道和相关信息[9-11]。护理人员也面临着这样的问题。关于我国护理护理知识应用调研研究发现，项目领导者、证据特征、实践的护理人员、患者参与项目、项目应用体系和外部环境都影响着护士对知识的应用转化[12]。这与临床医生的知识转化有一定相似之处。知识应用涉及到应用的具体环境，具体的患者，因此知识应用的影响因素尤其需要关注。
4促进医学知识转化的各种措施
针对各种研究结果报告混乱的情况，学者们提出了各种文献报告规范，如针对随机对照试验的CONSORT报告规范[13]和应用于群体的随机对照试验的CONSORT扩展报告规范[14]，针对随机对照试验系统评价的PRISMA和针对观察性研究系统评价的MOOSE等[15-16]。这些报告规范能促使研究者更为详细规范地表述研究内容，也能让读者在阅读报告时迅速找到自己所需要的信息。虽然当前已经有相应的报告规范出现，但因其在国内的知晓度的差异及不同研究者实施水平存在差异，使得我国当前的医学研究报告质量仍良莠不齐。这些规范本身的传播也是我们需要加强的工作。在提高研究质量的同时，研究者意识到知识传递的重要性及其存在的问题，制定出多种方法来提高知识传递效率。Boissel等[17]提出通过综合收集和整理临床研究结果，对这些资料进行证据质量分级后制成简单易懂的表格，最后将这些表格转移到临床医生手中。Mossa等[18]报道了通过2.5小时的研讨会来提升临床医生对慢性阻塞性肺炎患者的管理能力。同时，也有通过网络平台将临床实践指南制成继续教育模块让临床医生进行学习[19]，或让临床医生进行在线的临床循证实践病例的学习[20]及通过视频会议方式进行治疗技术的传播[21]。除通过网络和教育手段外，也有研究提出由研究者参与干预措施的推广，由研究者实地指导地区的临床医生应用干预措施[22]。Tanna等[23]研究了应用e-mail为临床医生提供肾病相关研究的效果，研究表明该邮件服务能提高临床医生对肾病的熟悉度。Colantonio等[24]研究了应用包含大量研究结果的剧目来向医疗从业人员、管理者和决策者传播外伤性脑损伤的知识，发现该类医学戏剧会影响临床实践。这些方法都能不同程度促进知识转化。但是因各地区医疗机构实际情况不同，针对不同地区实际情况制定切实可行的措施更有利于知识的转化。
5促进循证护理需要解决的问题
回顾发现，知识转化相关概念已相当明确，模型的构建也相对完善，但依然要依据理论，解决护理的现实问题：1）国内高质量研究证据的生产。护理人员的科研能力也同时有待提高，学习更多规范化的研究方法有助于本土化高质量研究证据的生产。2）护理日常工作繁忙，如何获取新的知识成为必须面对的问题，研究资源的可及性是当前需要解决的问题。3）知识转化的促进需要对其影响因素进行全面了解。只有在全面了解问题所在后才能有针对性地解决问题，达到促进知识转化的目的。4）促进知识转化需要团队的努力，无论是管理者、研究者还是实践者，都需要参与到这样的过程中。只有在医疗系统全员参与条件下，循证才能顺利地进行，提护理质量。为促进循证护理发展，根据知识转化基本理论的3个重要元素，作者认为：专业能力较强的护理人员可以更多地讲新的护理知识进行整合，通过当前的微信、网络平台、继续教育会议等途径达到有效信息的快速、精准、有效传递。科室及护理管理人员应积极组织相关人员对新的证据知识进行实践和调试，探索出适合科室实际情况及专业特色的护理流程。医护人员应保持积极地沟通探讨，发掘临床存在问题，探讨更新护理措施。在循证证据支持下，勇于实践改进并优化临床护理流程及规范，将循证护理理论更多的落实于临床实践，以促进更多有临床意义的护理证据的生产。
作者：杨瑞
