软组织损伤中药临床试验设计范文

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《辽宁中医杂志》2014年第七期

1病例纳入

2002年版《中药新药临床研究指导原则》指出:“急性软组织损伤包括软组织挫伤和关节扭伤。软组织挫伤是指直接暴力(如跌扑、撞击、肿物挤压伤等)作用于人体引起韧带及血管、神经损伤。关节扭伤是指全身各部位关节(包括可动和微动关节)突然发生超出生理范围的活动，引起关节部位的肌肉、肌腱、韧带、关节囊过度牵拉，组织结构发生扭错或轻度的断裂伤”［1］。虽然软组织包含内容广泛，如果按照上述指导原则将软组织挫伤和关节扭伤都纳入，并施以相同的观察和评价方法，由此得出的结果是非常不科学的。例如，某临床试验结束后统计，急性软组织损伤病例纳入了踝关节扭伤、腕关节扭伤、膝关节扭伤、腰部扭伤、颈部扭伤、小腿挫伤、肩部挫伤等不下十余种，病情各不相同，最后靠一些主观评价指标得出结论，其结果是难以通过技术审评的。要知道，临床上，单纯的肌肉损伤和关节扭伤(韧带、关节囊损伤等)，其临床表现和治疗方法不尽相同，尤其是治疗方法差异更大，所以是不能将他们罗列在一起以相同的“急性软组织损伤”按照统一评价标准进行观察。笔者认为，作为治疗急性软组织损伤的新药研究，必须纳入病因、部位、临床治疗方法都基本一致的病例，比如，全部都是四肢部位的肌肉钝挫伤，或全部都是大关节的扭伤，再限定其损伤程度分级，这样才能科学有效地评价新药的疗效。

2观察疗程

急性软组织损伤一般指伤后不超过2周的新鲜损伤［2］，临床具有自限性。根据损伤的病理发展过程，可分为早、中、后三个时期。伤后48h以内可认为是早期，出现红肿热痛、功能障碍等急性炎症;中期指受伤48h以后，急性炎症逐渐消退，出血已经停止，但局部仍见肿胀和瘀斑，组织处于修复状态;损伤2周以后进入后期，损伤基本修复，肿胀、压痛等局部症状消除。因此，观察疗程以1周为佳。需要注意的是，该适应症是急性发病，纳入病例应限定在伤后48h以内为宜。

3观察指标与疗效评价

急性软组织损伤的重要症状是疼痛和功能障碍［3］，既往临床研究多以症状及体征来对其进行评价，缺乏客观有效的疗效评价方法。近年来国内外开始采用超声、微循环血流灌注、红外热成像等方法对该病进行客观评价，在实验与临床研究方面取得了一定进展。

3.1疼痛目前方案设计中多采用主观程度评价法，即将疼痛按程度进行轻、中、重分级和视觉模拟评分法(VAS)。比较两种方法，VAS虽然主要反映的是患者的主观感受，容易受心理、环境等影响，但相对前一种方法较为客观，是评价软组织损伤应用最广泛的方法。

3.2压痛和疼痛指标一样，有多种评价方法，但客观性比较差。目前认为VAS仍是该指标的最佳评价方法，且可用量化数值表示，便于统计分析。

3.3功能障碍许多方案常见这样的设计:轻度:功能轻度受限，可从事正常活动;中度:功能中度受限，生活可自理，不能从事正常活动;重度:功能重度受限，生活不能自理。上述描述太过笼统，并且主观意识很强。最好的方法是将其量化，将损伤的肌肉或关节进行活动度评定，根据评定的结果进行轻中重程度的分级，或直接予以量化赋分。

3.4肿胀相对于上述症状，该指标具有一定的客观优势。虽然如此，关键还是看如何进行指标的分级量化。有的方案对肿胀程度这样描述:轻度:较正常皮肤肿胀，但皮纹尚存在;中度，肿胀较明显，皮纹消失，但无水泡;重度:肿胀很明显，皮肤硬紧，出现水泡。这种分级方法显然还是存在主观评价的意识。笔者认为这样的描述相对客观［4］:肿胀程度=［(患肢周径－健肢周径)/健肢周径］×100%;肿胀改善程度=［(治疗前患肢周径－治疗后患肢周径)/(治疗前患肢周径－健肢周径)］×100%。这种描述全部采用的是数字量化，避免了患者和医生的主观随意性。

3.5超声检查高频超声对肌肉软组织病变患者的检查具有较高的灵敏度，肌腱断裂、肌肉损伤等在声像图上有特异性表现［5］，能够直观显示肌肉形态、纹理，肌肉与周围软组织的关系，还能明确损伤部位、范围、形态、大小、程度［6］，根据肌肉的形态和回声改变进行超声诊断，从而为疗效评价提供重要的客观依据。在目前急性软组织损伤尚缺乏客观地辅助检查之时，方案设计时可将超声检查作为一项诊断与疗效评价指标。其他如激光多普勒微循环血流灌注检查、红外热成像等方法今后随着对其研究的深入，有可能会成为评价软组织损伤的客观有效的方法。

4影响因素

目前方案设计中非常注意对合并其他治疗用药与治疗方法(如理疗等)的限定，但仅限于这点是不够的。例如，伤后患处是否制动，日常活动是否对患处进行了很好的保护，以及患者休息时伤肢所处的位置等，这些因素都会影响治疗的结局，从而影响疗效的评价，因此在方案设计时也应考虑说明，防止出现评价结果的偏倚。以上是针对治疗急性软组织损伤方案设计中的共性问题提出的一点看法，具体实施中，则需要根据各自药物的特点具体分析，有针对性地选择观察的病例，注意在疗效评价指标中应设计公认的客观检查指标，使研究结果更可信。

作者：张锡玮单位：辽宁中医药大学附属医院