三维电解剖指导下His起搏器案例分析范文

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［关键词］心血管病；三维电解剖；His束起搏

1病例资料

患者，女，59岁，因“间断心慌、乏力5年，加重伴黑朦3个月”为主诉于2017－07－18日入院。否认其他病史，个人史、家族史无特殊。入院后体检：一般状态可，血压120／76mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；心率43次／min。双肺听诊无异常，心律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及杂音，下肢轻度水肿。入院后查心脏彩超示：左心、右房增大，左室舒张末期内径58mm，射血分数46％。二、三尖瓣轻度反流。冠状动脉CTA示：①左主干远端及前降支近段多发钙化斑块及软斑，管腔轻度狭窄；②回旋支起始部混合型斑块，管腔轻度狭窄；③右冠近段多发钙斑，管腔轻度狭窄。24h动态心电图显示：大于1．5s的长RR间期2007次，其中大于2．0s106次，大于3．0s的全心停搏23次（最长5．075s）（图1）。其他实验室检验未见明显异常。临床诊断：①心律失常病态窦房结综合征伴房室传导阻滞（双结病变）；②冠状动脉粥样硬化；③心脏扩大，心功能2级。手术过程：①三维电解剖标测：穿刺右股静脉后，沿右股静脉送入4mm大头至右心房，在Carto－3三维标测系统支持下构建右房模型，标测冠状窦、右心耳和His束区域（近远端）（图2）。②起搏电极植入：穿刺左侧锁骨下静脉成功后送入8F可撕裂鞘，将J型导丝预先送入MedtronicC315His鞘，一起经可撕裂鞘送入右房。将起搏器测试线一端连接于J型导丝尾端，另一端于Carto－3系统二极尾线转接盒。在Carto－3系统指引下将J型导丝和His鞘送至Carto－3系统构建的明显His束电位区域。撤出导丝，经His外鞘送入Medtronic3830主动螺旋电极，将起搏器测试线一端连接于3830电极尾端，另一端于Carto－3系统二极尾线转接盒。在Carto－3系统指引下清晰显示3830电极远端在明显His束电位区域后将3830电极顺时针旋转固定4圈（图3）。起搏该电极可见与自身QRS波形及向量极为类似的窄QRS波（图4），证实为非选择性His束起搏，测试感知4．0V，阈值1．0V／0．42ms，阻抗620Ω。沿左锁骨下静脉送入右心房主动电极至Carto－3系统构建的右心耳解剖构型处，螺旋固定该电极后测试心房感知5．5V，阈值0．8V／0．42ms，阻抗560Ω，参数满意，固定电极，逐层缝合。整个手术历时1．5h，手术过程几乎无X射线（仅锁骨下静脉穿刺验证及起搏电极固定后验证需X射线）。

2讨论

越来越多的研究表明，右心室心尖部起搏会导致左右心室收缩不同步、二尖瓣反流、心房扩大、心排血量下降、左心球形扩张等，明显增加房颤发生和心力衰竭住院风险［1－2］。对比右心室心尖部起搏，右心室间隔起搏的益处仍存在争议。房室传导阻滞伴高比例右心室起搏的患者未来发生心房颤动和心力衰竭的风险明显增加。His束起搏是目前国内外心脏起搏领域的研究热点和前沿技术，与流出道、心尖部起搏相比，His起搏QRS波更窄，更加生理，被誉为“真正意义的生理性起搏”。His束起搏可使心脏的电和机械激动同步，保证起搏后正常的A－V间期，能显著改善左室射血分数和血流动力学，达到心室再同步化［3］。而且，His束起搏电极未过三尖瓣，减少了三尖瓣的损伤和反流。对于有常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者以及部分心脏再同步治疗（CRT）无应答的患者具有明显获益，可作为这部分患者CRT的替代治疗方法［4－5］。但是，His束起搏目前仍存在一些尚待解决的问题，比如：起搏阈值较高，电极定位及固定困难，定位基本依赖二维X线透视定位His束解剖位置（直接标测法）［6］，术中X射线的曝光时间较长，手术难度较高，学习曲线较长等。三维标测系统近年来广泛用于复杂性心律失常的诊断与治疗，能够重建心脏电解剖模型，明确标测导管在三维空间中的相对位置，并且具有复位记忆功能［7］。应用三维标测系统能够明显提高复杂心律失常导管消融的成功率及安全性，明显减少X线曝光时间［8］。Carto－3系统具有应用磁电双定位与线面参数建模的Fam模式，建模更接近于真实的心腔解剖结构。应用Carto－3三维标测系统指导下的电解剖标测技术构建出右心房、右心耳，冠状静脉窦的解剖构型，可精准标记his束的空间位置（近远端），明确3830电极与His束的相对空间位置，可大幅度减少X线的照射量，缩短His起搏的学习曲线，缩短手术时间，增加手术安全性，降低并发症的发生。本报道中，患者行His束心脏永久起搏电极植入术后QRS波仅90ms（图5），基本维持了正常的心室激动顺序，预测患者将会有良好的临床获益。研究发现，非选择性His束与选择性His束起搏相比均可恢复正常的心脏电机械同步性，且前者可避免备用电极的植入［9］。在三维电解剖标测指导下行His束心脏永久起搏电极植入术，查阅文献，国内外尚未见类似报道。将传统起搏技术与现代电生理标测技术结合，诠释了“绿色电生理”的理念，为未来探索绿色和精准起搏电生理技术提供了有益和大胆的探索，保护了医护人员及患者的安全。在三维电解剖标测指导下行His束心脏永久起搏电极植入术较传统方法能否增加His束起搏手术成功率，降低起搏阈值，需要更大样本的前瞻性临床研究来证实。

参考文献

［1］姚瑞，杜优优，陈庆华，等．右束支旁起搏与右室心尖部起搏随机对照研究［J］．临床心血管病杂志，2014，30（11）：950－955．

［2］孔祥辉，邓长金，魏国政，等．右心室高位室间隔起搏和心尖部起搏对心功能和左室重构的影响［J］．临床心血管病杂志，2012，28（4）：312－313．

［6］郭志福，陈少萍，黄新苗，等．His束起搏替代右室心尖部起搏治疗顽固性心力衰竭一例［J］．中国心脏起搏与心电生理杂志，2015，29（3）：274－276．

［8］黄峻，李斌，蔡广．阵发性室上性心动过速导管消融进展［J］．临床心血管病杂志，2017，33（3）：275－278．

作者：宋卫锋 赵永辉 高万里 臧小彪 马继芳 陈珂 王现青 单位：阜外华中心血管病医院