副肿瘤性周围神经病的神经电生理特征范文

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［摘要］目的研究副肿瘤性周围神经病（paraneoplasticperipheralneuropathy，PPN）的神经电生理特点．方法回顾性分析2000年1月至2017年6月昆明医科大学第一附属医院神经内科住院的29例副肿瘤性周围神经病患者上下肢运动、感觉神经电生理特点．测定指标包括：（1）正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动神经传导速度、末端运动潜伏期、复合肌肉动作电位波幅；（2）正中神经、尺神经、胫神经、腓浅神经感觉神经传导速度、感觉神经动作电位波幅；（3）正中神经、胫神经F波．结果（1）副肿瘤性周围神经病患者上下肢感觉运动神经均受损，波幅总异常率高于神经传导速度总异常率（P＜0.05），感觉神经动作电位波幅异常率高于运动神经复合肌肉动作电位波幅异常率（P＜0.05），运动神经传导速度与感觉神经传导速度异常率比较，无统计学差异（P＞0.05）；（2）神经传导检测下肢异常率高于上肢（P＜0.05）；（3）F波异常率低于神经传导检测异常率（P＜0.05）．结论副肿瘤性周围神经病神经电生理表现为感觉运动神经病多见，远端损害重，下肢比上肢损害明显，以感觉神经轴突损害为主，运动和感觉神经脱髓鞘程度相似．分析周围神经病的神经电生理特点能为早期诊断提供客观依据．

［关键词］副肿瘤性周围神经病；神经电生理；特点

副肿瘤性周围神经病（paraneoplasticperipheralneuropathy，PPN）属于神经系统副肿瘤综合征（paraneoplasticneurologicalsyndrome，PNS），是癌肿对神经系统的远隔效应，临床可先出现原发灶症状，也可原发灶和副肿瘤性周围神经病同时发现，但多数先出现神经、肌肉症状后才发现原发灶[1]．在发现原发肿瘤病灶前，副肿瘤性周围神经病容易误诊或漏诊，故分析其神经电生理特点有助于临床早期诊断和治疗．

1资料与方法

1.1一般资料

对2000年1月至2017年6月昆明医科大学第一附属医院神经内科住院的29例副肿瘤性周围神经病患者进行回顾性分析，其中男性18例，女性11例；年龄39～71岁，平均（55.81±11.24）岁；病程3～24月，平均（7.25±5.02）月．所有患者均符合副肿瘤性周围神经病诊断标准[2]，全部患者均在昆明医科大学第一附属医院神经内科肌电图室进行神经电生理检查，均经临床和/或电生理检查诊断为周围神经病．26例有周围神经损害症状体征，3例无周围神经损害的临床表现，经电生理检查确诊．

1.2入组标准和排除标准

副肿瘤性周围神经病入组标准：（1）副肿瘤性周围神经病诊断明确[1-2]；（2）存在感觉、运动、自主神经功能障碍；（3）患者及家属知情同意．排除标准：（1）其他病因导致的周围神经病变；（2）存在神经肌肉接头病变、肌肉病变或前角病变；（3）伴发有内分泌疾病或其他结缔组织病；（4）严重的心、肝、肾功能不全、酗酒、有精神疾病者．1.3检测仪器和检测方法全部患者均采用丹迪Keypoint肌电图仪，在安静、屏蔽环境中进行，室温保持24～26℃，肢体皮肤温度保持30～32℃．测定指标：（1）神经传导检测（nerveconductionstudy，NCS）：①正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经的运动传导检测，包括运动神经传导速度（motorconductionvelocity，MCV），末端运动潜伏期（distalmotorlatency，DML），复合肌肉动作电位（compoundmuscleactionpotential，CMAP）的基线-负相波波幅（amplitude，Amp）；②正中神经、尺神经、胫神经、腓浅神经感觉传导检测，包括感觉神经传导速度（sensoryconductionvelocity，SCV），感觉神经动作电位（sensorynerveactionpotential，SNAP）的基线-负向波波幅（Amp）；（2）正中神经、胫神经F波．异常结果判定：远端潜伏期延长，传导速度减慢，波幅降低、波形未引出；F波潜伏期延长，出现率降低或波形消失．检测结果正常值参考Preston2013年参考值[3]．1.4统计学处理采用SPSS统计软件包进行数据分析，对于数值变量的数据，用单样本K-S检验（one-sampleKolmogorov-Smirnovtest）来检验数据是否服从正态分布，服从正态分布的以“均数±标准差”（x±s）表示．对于分类变量的资料，以“百分比”来表示，2组间的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义．

2结果

2.1出现周围神经病临床表现

到发现原发肿瘤的时间20例在发现原发肿瘤前3个月至3a半出现症状，6例在原发肿瘤确诊后2～10个月出现症状，3例无周围神经损害症状，在原发肿瘤确诊后经电生理检查确诊，2～6个月后出现症状.

2.2原发肿瘤及副肿

瘤性周围神经病类型原发肿瘤类型如下：肺癌11例，结肠癌、胃癌、乳腺癌各3例，肝癌、卵巢癌各2例，食管癌、前列腺癌、淋巴瘤、甲状腺癌、胸腺瘤各1例．29例中检测血清抗神经元抗体10例，5例阳性（50%）．副肿瘤性周围神经病类型：感觉运动神经病18例（62.07%），感觉神经病11例（37.93%），见表1．29例病例中以轴突损伤为主14例（48.28%），以脱髓鞘为主4例（13.79%），同时存在轴突损伤和脱髓鞘11例（37.93%）．

2.3神经传导检测结果

2.3.1电生理检测总体情况共检测运动和感觉神经464条．上、下肢运动、感觉神经均有不同程度损害，2.3.2波幅与神经传导速度异常率比较运动和感觉神经的波幅总异常率明显高于运动和感觉神经的神经传导速度总异常率，差异有统计学意义（P＜0.05）；感觉神经动作电位波幅异常率高于运动神经复合肌肉动作电位波幅异常率，差异显著（P＜0.05）；运动神经传导速度与感觉神经传导速度异常率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）.2.3.3神经传导检测、F波肢体分布状况及异常率比较神经传导检测异常率下肢高于上肢，差异有统计学意义（P＜0.05）．上下肢F波异常率比较，无显著差异（P＞0.05）．F波异常率明显低于神经传导检测异常率（P＜0.05）.

3讨论

副肿瘤性周围神经病病因尚不清楚，目前比较认同自身免疫反应学说，认为某些肿瘤与神经、肌肉组织存在共同抗原决定簇，肿瘤细胞作为抗原，启动机体产生高度特异性抗体，杀伤肿瘤细胞的同时也破坏机体的神经、肌肉组织，并刺激B淋巴细胞产生抗体，引起更广泛的免疫应答，进一步导致周围神经损害[1]．副肿瘤性周围神经病见于多种肿瘤，以肺癌最常见，尤其是小细胞肺癌，其次是卵巢癌、食管癌、淋巴瘤、胃癌、前列腺癌、乳腺癌等[1，4]．副肿瘤性周围神经病亚急性起病，临床表现为四肢远端麻木、疼痛、感觉异常、肢体无力、肌萎缩，进展较快，感觉障碍较为突出．其分类标准尚未统一，根据症状体征，分为感觉神经病、运动神经病、感觉运动神经病、自主神经病、单神经炎等；根据神经电生理特点分为轴突损伤型、脱髓鞘型、轴突损伤和脱髓鞘共存型．多种疾病均可导致周围神经病变，如吉兰-巴雷综合征、糖尿病周围神经病、酒精性周围神经病、原发性干燥综合征周围神经病、遗传性运动感觉神经病和副肿瘤性周围神经病等．各种病因的周围神经病电生理各有其特征性表现，发生机制各异，氧化应激在糖尿病周围神经病变的发生发展中起重要作用[5-6]，原发性干燥综合征周围神经病则是自身免疫介导的脱髓鞘[7]．本研究结果显示，运动和感觉神经传导动作电位的波幅总异常率（67.0%）明显高于神经传导速度总异常率（47.8%），提示周围神经以轴突损伤为主，脱髓鞘程度较轻；感觉神经动作电位波幅异常率（82.8%）高于运动神经复合肌肉动作电位波幅异常率（64.7%），提示周围神经轴突损伤以感觉神经轴突损伤为主，这与既往研究报道相符[8-10]．运动神经传导速度异常率（44%）与感觉神经传导速度异常率（50%）无明显差异，表明运动神经和感觉神经脱髓鞘程度相似．神经传导检测下肢异常率（84.91%）高于上肢（40.94%），提示下肢周围神经损害程度较上肢严重；F波异常率上下肢无明显差异，表明上下肢周围神经近端损害程度相似；F波异常率（23.28%）低于神经传导检测异常率（40.94%），提示周围神经近端损害程度较轻，远端损害重．这与轴突损伤的特点相符，具有长度依赖性，越长越粗的轴突越先受损，从肢体远端开始，逐渐累及近端，近端神经损害程度较轻．既往研究报道，副肿瘤性周围神经病以感觉神经病多见[9-12]，易累及感觉神经轴突[9-11]．

但本研究发现，副肿瘤性周围神经病以感觉运动神经病多见，本研究中感觉运动神经同时受累最多，共18例（62.07%）．有文献报道以运动障碍起病的运动神经病或感觉运动神经病较常见[13]，但本研究中无运动神经病类型，推测患者病初以运动神经损害起病，随病程进展合并了感觉神经损害，故临床以感觉运动神经病多见．电生理检测发现以轴突损伤最多见，共14例（48.28%），提示副肿瘤性周围神经病以轴突损伤为主，脱髓鞘程度较轻．这与国内外部分研究报道副肿瘤性周围神经病以感觉运动神经病为主[4，14-16]，轴突和（或）神经元性损害为主要电生理特征一致[8，14，16]．抗神经元抗体对于副肿瘤性周围神经病的诊断有重要意义，包括抗Hu、Yo、Ri、CV2、Ma2和amphiphysin等，约50%副肿瘤性周围神经病患者血清或脑脊液中可检测到抗神经元抗体，其中抗Hu抗体检出率最高[11]，多见于小细胞肺癌[4]．抗Hu抗体又称抗神经元胞核抗体I型，是细胞内抗体，可识别神经元细胞核表面的RNA结合蛋白家族，识别靶抗原后介导自身免疫性的神经系统损害[11]．本研究中检测血清抗神经元抗体阳性率50.0%，其中3例抗Hu抗体阳性．1例抗Hu抗体阳性的副肿瘤脑脊髓炎/感觉-运动神经病的病例尸检证实：后根神经节的感觉神经细胞和脊髓下运动神经元的炎性破坏，是导致临床快速进展的感觉运动周围神经病的原因[17]．有研究报道抗Hu抗体高表达于后根神经节感觉神经元[11]，故推测抗Hu抗体是导致副肿瘤性周围神经病患者感觉神经损害的主要抗体．电生理检测结合抗神经元抗体检测，可提高确诊率．副肿瘤性周围神经病电生理特点是：感觉运动神经病多见，上下肢运动和感觉神经均损害，远端损害重，下肢比上肢损害明显，以感觉神经轴突损伤为主，脱髓鞘程度较轻，运动神经和感觉神经脱髓鞘程度相似．副肿瘤性周围神经病临床表现缺乏特异性，发病率低，周围神经损害症状多在原发肿瘤确诊前出现，容易漏诊或误诊．分析神经电生理特点，有助于与其他病因导致的周围神经病鉴别，能为临床早期诊断提供客观依据．

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作者：王丹1）；韦焘2）；段尉梅1）；韩娟1）；钟莲梅1） 单位：1）昆明医科大学第一附属医院神经内科，2）昆明医科大学图书馆