卫生保健肺炎临床研究范文

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《临床肺科杂志》2014年第十一期

一、结果

（一）、88例HCAP患者中，男性58例，女性30例，年龄40－101岁，平均78岁，住院天数为2～60d，平均25d，经治疗后治愈好转70例(79.5%)，未愈自动出院5例(5.7%，随访2例在1－3d后死亡)，死亡13例(14.7%)。88例HCAP患者依据诊断条件分布为:①最近90d内因急性病住院2d以上者18例(20.5%);②在护理院或护理机构长期生活者38例(43.1%);③最近30d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗30例(34.1%)，其中接受静脉抗生素治疗者25例，接受化疗者5例。以上病例有交叉重合。88例患者中有基础疾病者80例，占90.9%，分布情况见表1。其中有71人(80.6%)重叠患有两种以上疾病。

（二）、临床表现1．症状，见表2。其中有70人重叠有两种以上症状(79．5%)。2．伴随情况长期卧床者25例，原有意识障碍10例，留置胃管8例，留置胃管、导尿管10例，同时留置胃管及导尿管4例。

（三）、辅助检查1．血常规检查:白细胞增高者37例(42.0%)，超过20×109/L者5例，中性粒细胞增高在80%以上者26例;CRP增高者65例(73.8%)。2．血生化结果:电解质紊乱43例(48.8%)，钾＜3.5mmol/L者32例，钠＜133mmol/L者23例，氯＜90mmol/L者15例，21例患者重叠有低钾、低钠或低氯。肝功能损害20例(22.7%):谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高者10例(11.3%)，低蛋白血症者45例(51.1%)，肾功能损害者10例(11.4%)。血气分析:呼吸衰竭38例(43.2%)，酸碱平衡紊乱12例(13.6%)。3．细菌培养:88例患者共送检痰标本80例，53例痰培养阳性(60.2%)，27例培养无致病菌，其中13例存在混合感染。病原菌中革兰氏阴性菌42株，占52.5.%，革兰氏阳性菌11株，占13.75%。革兰氏阴性菌中有18株为MDR(多重耐药菌)，占42.8%，金葡菌中3株为MRSA。20例发热病人共送检血培养16例，均无细菌生长。痰病原菌具体分布见表3。4．X线检查:88例患者全部通过X线或胸部CT确诊，左侧病变34例，右侧病变41例，双侧病变13例，多表现为斑片状高密度影，浓淡不一，分布在两肺中下野者居多;合并胸腔积液12例，9例单侧积液，3例双侧积液。原有COPD患者可见肺纹理增重、肺气肿、肺大疱等征象;支气管扩张可见单侧或双侧支气管囊状或柱状扩张。

（四）、治疗1．抗感染治疗:80例患者入院后连续3天送检痰病原学，8例无痰未送检。在痰培养及药敏试验尚未出结果前，选用第三、四代头孢类抗生素或β－内酰胺/β－内酰胺酶复方制剂、莫西沙星等，加用或不加用阿奇霉素、左氧氟沙星及依替米星，2－3天后，根据患者病情、药敏情况或决定继续使用或是换用抗生素，18例MDR根据药敏结果分别应用碳青霉烯类抗生素及哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等，3例MRSA患者在确诊后，采取病房隔离，先后选用利奈唑胺、万古霉素等药物治疗。2．其他相关治疗:积极治疗原有合并症及并发症，控制血糖、血压，纠正电解质紊乱、加强营养支持、保肝、改善低蛋白血症及利尿、纠正心衰、心律失常等对症治疗。低氧血症者给予吸氧、8例患者给予无创机械通气，3例行有创机械通气;对卧床及留置胃管、导尿管的患者加强护理，预防胃管脱出和泌尿系感染，注意翻身拍背，促进痰液排出，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。

（五）、预后88例HCAP患者住院时间为3～60d，平均为25d;好转出院为70例(79.5%)，未愈自动出院5例(11.4%，随访2例在1－3d后死亡)，死亡13例(14.7%)。84例(95.4%)出现并发症，包括电解质紊乱、肝肾功能损害、低蛋白血症、呼吸衰竭等，同时有两种以上并发症者61例(69.3%)。13例死亡患者均有3种以上基础疾病，死亡原因主要是呼吸衰竭、冠心病、心衰、心律失常、多器官功能衰竭及肿瘤晚期全身衰竭。

二、讨论

HCAP作为一种独立的肺炎类型，近年来得到越来越多国内外学者的关注。与普通CAP相比较，HCAP病情更加严重，细菌耐药情况严峻，治疗更为复杂，具有更严重的症状及更高的病死率，且已经成为老年人致死的重要原因。通过对本组患者的病例回顾，HCAP有以下特点:①住院时间长、病死率高，本组研究平均住院时间25天，病死率14.7%，这与赵蕾等的研究报告相似。②老龄、养老院居住:本研究患者平均年龄78岁，在养老院居住占43.1%。随着老龄人口和独生子女的日渐增多，越来越多的老年人选择养老院居住，但多数老年人机体抵抗力下降，患有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，组织器官功能退化，带菌机会增多，原发慢性疾病病程迁延漫长，极易发生肺部感染。③最近30d内接受过静脉抗生素治疗的患者发生HACP增高，其原因与许多人因为发热、普通感冒或腹泻等因素在社区或医院门诊要求接受静脉输液治疗，可能导致抗生素的不合理应用，细菌耐药明显增加。④脑卒中后遗症及老年痴呆:许多脑卒中后遗症和老年痴呆患者遗留有言语障碍、肢体活动障碍及吞咽障碍，咳嗽反射减弱等，致残率高，许多患者大部分时间均为卧床状态，容易造成坠积性肺炎及吸入性肺炎，而吸入性因素是HCAP发生的重要因素之一。而且上述人群在养老院居住甚多。⑤合并症及并发症:大多数HCAP患者同时患有高血压、糖尿病、心、脑血管疾病等疾病，且多数有两种以上疾病，这与国内的研究报告相似，上述患者因为疾病可能频繁出入社区卫生中心或医院就诊，输液治疗机会增加，HCAP患病率升高。⑥留置导管和卧床等危险因素:很多脑卒中后及长期卧床患者接受留置导尿管、胃管等侵入性治疗，对机体内部黏膜造成机械性损伤，防御功能下降，机会性感染增多。同时老年人胃肠功能退化，大部分患病后食欲下降，水、电解质和蛋白、脂肪摄入减少，容易并发电解质紊乱、低蛋白血症，而这些疾病又会影响炎症的吸收，延长病程。⑦肺外表现，本研究中，许多HCAP患者没有明显咳嗽、咳痰、发热，而表现为精神萎靡，食纳减少，早期容易被家属和护理人员忽视，可能延缓诊治。因此，临床医生在治疗HCAP中应注意:①提高对HCAP认识，注意病史的采集和肺炎类型的判断。②重视CRP检查:本组患者中血常规检查提示白细胞升高占42%，但CRP升高73.8%，经治疗肺炎好转吸收CRP也逐渐下降，这与国内的研究结果相一致，因此，在临床工作中重视老年患者CRP检查，能更加早期、敏感的反应感染可能，提示尽早抗感染治疗。③重视病原学检查，合理选用抗生素:本研究中革兰氏阴性杆菌是常见病原菌(52.5%)，铜绿假单胞菌最多见，这与Kollef等的研究一致。本研究中，患者原有COPD、支气管扩张、支气管哮喘等所占比例高，可能由于上述疾病反复发作造成肺结构发生变化及营养不良，增加了铜绿假单胞菌感染风险。临床工作中，应结合患者病情的严重程度及MDR危险因素，合理选择抗生素，注意覆盖耐药菌。④重视血气分析:本组患者气促20例，血气分析提示呼吸衰竭多达38例，提示HCAP患者呼吸衰竭表现隐匿，呼吸困难症状不明显，部分患者仅表现为精神萎靡、食欲减退等，提醒临床医生重视血气分析检查，早期发现呼吸衰竭，早期治疗。⑤积极治疗合并症及并发症:本组研究中，80.6%的患者有2种以上合并症，95.4%出现并发症，以电解质紊乱、肝肾功能损害、呼吸衰竭等多见，影响疾病预后，临床医师应注意合并症及并发症的治疗，促进疾病恢复。由于HCAP患者生理特点和疾病的特殊性，同时罹患多种基础疾病，且存在长期卧床、营养不良、低蛋白血症感染高危因素，在临床实践中重视和分析HACP的临床特点，及时对上述影响因素进行早期、及时干预，进一步提高养老院工作人员医学专业知识;建立患者正确的健康意识，合理有效的防治疾病，减少门诊输液及抗生素的应用;积极治疗基础疾病及并发症;加强营养支持治疗，加强生活护理;合理选择抗生素，加强对合并症及并发症的治疗，对减少HCAP的发生发展，改善患者的预后起到积极作用。

作者：薛菲周超单位：上海市浦东新区周浦医院呼吸内科