社区COPD稳定期干预疗效分析范文

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《临床肺科杂志》2014年第十一期

一、资料与方法

(一)、方法1．仪器给参与课题的所有COPD患者使用便携式肺功能仪(型号:SpiroAnalyzerST-75产地:日本)进行检测。2．综合干预治疗措施(1)制表:对每位患者制定表格，以详细记录他们健康宣教，康复锻炼及药物治疗的相关情况。(2)培训及指导:由嘉定区中心医院医生对参与课题的社区医生进行统一的综合干预措施内容的培训，每月1次。(3)肺功能基线评估:对所有参加研究的患者，先进行基线评估。评估的项目包括:用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)，第1秒用力呼气量(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1)，第1秒用力呼气量占预计值百分数(FEV1%pred)，第1秒用力呼气量占用力肺活量百分数(FEV1/FVC)。(FVC、FEV1/FVC、FEV1、FEV1占预计值百分比)、6分钟步行距离(6MWD)，呼吸困难mMRC评分，日常生活活动能力(ADL)评分(4)综合干预措施内容:①健康宣教:包括健康知识宣教，组织讲座、咨询(由统一培训的社区全科医生或中心医院医生负责宣教，形式是集中宣教，对个别不能参加者可以单独选时间宣教)。②规范药物治疗:按照GOLD及国内copd指南推荐选取药物分组治疗。有呼吸衰竭或动脉血气氧分压为55～65mmHg，伴有以下情况之一(继发性红细胞增多症，红细胞压积＞0.55;肺心病的临床表现;肺动脉高压)者，长期低流量氧疗③根据ATS和ERS在2006年更新的肺康复的实践指南［3］制订COPD社区康复锻炼内容:腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸操、步行锻炼，鼓励家属共同参与。腹式呼吸与缩唇呼气，至少每天做1～2次，每次5～10min。熟练掌握后应用到日常生活当中，使之自然地成为自己的呼吸方式。呼吸操方法是坐于椅子上或床边。采用活动上下肢为主的运动方式，要求每周做3次，每次持续20min。步行锻炼:在平坦地面划定一30m的范围，在此范围内嘱患者往返步行运动。运动初始设置为每次20min，视患者情况每周增加5min，最高30min。运动强度增加采取循序渐进的方法，以不引起患者明显不适为度。每周至少有2～3次的运动训练在医生监督下进行，其余时间鼓励参与者自行锻炼。康复锻炼的暂停设置为在训练过程中出现COPD急性加重的，则暂停训练，经治疗结束稳定好转10天后继续训练。(5)退组:不能耐受康复锻炼;不能坚持药物规范治疗的患者;死亡患者。

(二)、综合干预观察指标每3个月，分别测定以下指标:肺功能(FVC、FEV1/FVC、FEV1、FEV1%pred)，6MWD，mMRC评分，ADL评分。1．肺功能测定由呼吸专科肺功能室医生进行统一集中肺功能检测。测定FVC、FEV1，FEV1%pred，FEV1/FVC。重复三次，取三次中最佳的结果。2．6MWD每隔10min重复1次，共测3次，取均值。3．mMRC评分［1］:按医学研究委员会评分标准(medicalresearchcouncilscale)进行。无气促为0分;剧烈运动时气促为1分;登楼或爬坡时气促为2分;与同龄人比较步行时感气促为3分;步行100m左右或数分钟后因气促被迫停止活动为4分;不能离开房间或穿衣服时感气促为5分。4．日常生活活动能力(ADL)评分按Spector方法，吃饭、室内步行、洗澡、穿衣、外出、购物6项，完全自立为1分，需要帮助为0分;满分6分。

(三)、统计学分析统计所有患者综合干预治疗前后ADL评分、mMRC评分、6MWD/肺功能指标，采用配对t检验。所有数据处理使用SPSS19.0统计学软件。资料结果以珋x±s表示。双侧性检验以P＜0.05为有统计学意义。

二、结果

(一)、最初入选患者74名，其中A组COPD38人，B组COPD12人，C组COPD10人，D组COPD14人。入选患者中2人死亡退组。入选患者年龄最小为51岁，年龄最大为85岁，平均年龄71±3.5岁。所有患者均能按照要求进行参加健康宣教培训、规范药物治疗及康复锻炼。在一年的综合干预过程中，共有18例患者因COPD急性加重入我院治疗，平均住院日7天，急性加重期予常规抗感染等治疗，经治疗好转10天后继续予常规康复锻炼，过程中无明显不良反应发生，其中2人因病情加重在治疗期间死亡。经过1年的综合干预，其中有30人戒烟，最终的72人均能按指南要求规范使用药物，且都能停止使用不明成分药物。

(二)、观察指标1．综合干预前、干预后相比，干预后患者的FVC、FEV1/FVC改善不明显(P＞0.05，表2)，但FEV1、FEV1%有明显增加，差异具有统计学意义(P＜0.05，表2)。2．干预前、干预后相比，干预后的mMRC评分明显下降，差异均有统计学意义(P＜0.05，表3)3．干预前、干预后相比，干预后的6MWD有明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05，表3)4．干预前、干预后相比，干预后的日常生活活动能力(ADL)则无变化(P＞0.05，表3)。讨论COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高，临床上以药物治疗、氧疗和肺康复锻炼相结合，及早发现，及早施行综合干预治疗，可以早期阻止疾病进展。GOLD指南中指出，COPD是可以预防、可以治疗的疾病。国外的经验以及国内多年的试点工作证明，开展综合防治的社区干预治疗是慢病防治的最佳手段。本研究通过对72例COPD稳定期患者进行综合干预，包括健康宣教，规范药物治疗，康复锻炼，发现干预后患者的FVC、FEV1/FVC无改变，但FEV1及FEV1%pred有明显改善，由于患者ADL基线评分高，故干预后无明显改善，但患者mMRC评分，6MWD都有改善，表明综合干预对患者的部分肺功能及部分生活质量的改善是有意义的，国内胡世鸣、沈曼玲等研究发现社区干预、综合干预可以提高患者生活质量，本研究的结果与他们的结果是一致的。本研究采用的综合干预措施之一是健康宣教。

COPD患者由于存在慢性咳嗽、胸闷和气短，呈慢性病程，严重影响患者的学习、生活和工作，且病情呈现逐渐进展的趋势，生活质量下降，心理活动有明显改变，极易产生焦虑、沮丧、恐惧及抑郁表现。本研究中发现健康宣教由社区医生或乡村医生负责实施，是患者比较熟悉及信任的医务人员，有亲切感。通过宣传吸烟及空气污染的危害，进行COPD知识的普及，使患者增强了战胜疾病的信心。健康宣教同时做好了家属解释工作，使患者得到了家人及朋友支持，参与本科题的患者最终能有效地配合医生进行一系列的干预治疗。对于最终干预结果，患者的部分生活质量、肺功能的改善有着积极的意义。本研究的另一干预措施是规范药物治疗。规范的药物治疗是稳定期COPD控制当前症状及降低未来风险的主要治疗方法之一，用药原则是按COPD综合评估分组规范使用。本研究在前期的调查中同时发现，在筛查出的165例患者中，使用吸入药物治疗的仅25人，远低于国外资料。有40例患者应用成分不明的外地邮购药物，严重损害患者健康，加重病情。同时发现进行家庭氧疗者仅1例，大多数患者对于氧疗的认识不够，且有盲区。本研究由社区医生参与，通过对社区医生的培训，社区医生都能够熟练掌握药物规范治疗的原则，并对管辖范围内的患者提供用药指导及氧疗的指导，最后所有参与课题的患者都能按指南要求，规范的使用药物及氧疗，同时杜绝患者使用不明来历的药物，把药物的不良反应降到到了最低，这一干预措施，对于最终干预结果，患者的部分生活质量、肺功能的改善也起到了重要的作用。本研究采用的最后一项干预措是康复锻炼。

COPD患者常常因活动时呼吸困难而避免活动，甚至卧床，长期活动量不足，使运动耐力下降，呼吸功能障碍更加明显，形成恶性循环。作为肺康复的核心内容，运动锻炼被证实能够改善COPD患者健康相关的生存质量。目前，研究认为较常用和较有效的呼吸肌训练主要有腹式呼吸、缩唇呼气和全身呼吸体操。本研究选取的锻炼方式主要是腹式呼吸、缩唇呼气、简易呼吸操，步行锻炼，兼顾了上下肢运动，简单容易操作，对于肺功能较差的患者亦可以操作，且对于老年人来说容易学会，从研究结果来看，有效的康复锻炼对患者肺功能指标、6MWD、mMRC评分的改善是有帮助的，。综上所述，本研究通过对72例COPD稳定期患者进行综合干预发现干预后患者的FEV1及FEV1%pred、mMRC评分、6MWD均有明显改善，提示社区综合干预能改善COPD患者的部分肺功能(FEV1及FEV1%pred)及部分生活质量(mMRC评分、6MWD)，是值得社区推广应用的。

作者：余艳芳刘锦铭屠春林梁凯轶陈珠常伟单位：上海市同济大学医学院、上海市嘉定区中心医院呼吸内科上海市肺科医院上海市嘉定区中心医院放射科上海市嘉定区华亭社区卫生服务中心