耐药葡萄球菌感染研究范文

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《临床肺科杂志》2014年第十一期

一、结果

1、筛选结果对18个因素进行单因素非条件Logistic回归分析，发现与葡萄球菌感染(Y1)相关的危险因素为年龄≥65周岁、COPD基础病、过去2个月内接受静脉输注抗生素治疗、心脏瓣膜病史、留置导尿管、留置深静脉导管或PICC导管、气管插管/切开及机械通气、表皮破损或褥疮。耐药葡萄球菌感染(Y2)的另一独立危险因素还包括住院天数。表2为耐药葡萄球菌中具有统计学意义的影响因素的分析结果。

2、患者感染耐药葡萄球菌的多因素Logistic回归分析，以是否发生葡萄球菌/耐药葡萄球菌感染为因变量，将上述获得的自变量进行多因素回归分析，获得和Y1有关的有8个因素被代入方程式1:Y1=－13.2451+1.6247X1+5.2348X3+3.2785X6+4.2227X7+1.9533X10+6.3241X11+5.5448X14+5.6217X17;和Y2有关的有9个因素被代入方程式2:Y2=－15.2410+1.6336X1+4.9514X3+6.3251X6+4.5862X7+3.3241X10+5.5211X11+5.6257X14+12.3641X15+5.6325X17。以OR值判断耐药葡萄球菌感染的高危因素的排序为:住院天数、气管插管/切开及机械通气、深静脉导管(含PICC导管)留置、2个月内接受过抗生素治疗史、导尿管留置、COPD基础病、年龄≥65y、心衰/心脏瓣膜病史。

二、讨论

1、葡萄球菌尤其是耐药葡萄球菌的感染已经成为世界性的抗感染治疗的难题之一，韩国学者调查了2009－2011年三个医疗中心的1198例证实为侵入性葡萄球菌感染患者，748名(62%)属于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，感染部位为导管相关感染(19%)、呼吸道感染(13%)、皮肤和软组织(13%)和骨与关节感染(10%)。［2］在呼吸科疾病中肺囊性纤维化(FB)葡萄球菌感染率高达70%以上，其中MRSA感染率20%左右，耐药菌感染和与预后不良直接相关，血源性葡萄球菌肺脓肿也不少见。葡萄球菌在AECOPD患者作为初发感染的病原体是罕见的，但在医院获得性感染中约占20%～30%，尤以MRSA常见。

2、葡萄球菌耐药的机理包括产生β内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、DNA旋转酶的gyrA基因变异以及通过获得erm基因使大环内酯类药物失活等。近年来还发现其耐药与生物被膜(BF)有关，葡萄球菌的icaAD(+)及aap(+)基因是产生生物被膜的主要基础。细菌附着于生物医学材料或机体黏膜表面后，分泌多糖蛋白复合物(GLX)将细菌群体包绕而形成的膜样物。近来土耳其科学家研究发现，通过原子力显微镜(AFM)和扫描电镜(SEM)方法发现细菌表明具有负性的电荷电势并更容易在在粗糙的材料界面定植。因此，设计生物材料时使材料表面带有负电荷及使材料的表面更加顺滑是减少生物被膜形成的有效手段。葡萄球菌耐药性的早期检测已经发展到了基因水平，采用定量聚合酶联反应(PCR法)联合检测mecA基因和femA-SA/SE基因能够快速而准确地检测出耐药葡萄球菌，ROC曲线下面积达到0.98(95%CI:0.93－0.99)，在VAP患者的病原学早期诊断中优势明显。

3、本研究发现呼吸内科住院患者的住院天数较长、气管插管/切开及机械通气、深静脉导管(含PICC导管)留置、2个月内接受过抗生素治疗史、导尿管留置及COPD和慢性心脏病病史是患者感染耐药葡萄球菌的最主要的几个高危因素。长期住院的患者多合并有反复抗生素暴露、各种导管留置、高龄等多种基础情况，因此成为最主要的耐药葡萄球菌感染的危险因素。机械通气治疗破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，使口鼻咽部细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下移，进人气管和肺组织造成呼吸道感染，且气管切开处皮肤及皮下组织多损伤性渗出及水肿，有利于细菌的粘附、定植及沿管壁下移，而研究表明，50%的健康成人的鼻孔有SA的持续或间歇地定植，因此机械通气患者发生金葡菌感染的风险较大。各种静脉导管的留置使表面皮肤和黏膜上定居的正常菌群有机会侵入血流，导致血流相关性感染，尤其是SE感染。国外研究也证实，呼吸机支持治疗慢性阻塞性肺疾病和中心静脉导管留置是葡萄球菌感染的危险因素。既往抗生素暴露可能导致耐药细菌感染可能性增加，本研究发现，过去两个月内接受过静脉注射抗生素尤其是广谱抗生素后，患者并发葡萄球菌感染的危险增加。一项Meta分析研究发现，充血性心脏衰竭，糖尿病，慢性肺部疾病，长期使用免疫抑制剂，慢性肾衰是MRSA定植的高危患者。我们的研究发现在COPD和有慢性心衰及瓣膜病史的呼吸科患者中发生葡萄球菌感染的危险增加，和上述研究结果一致，但未发现基础糖尿病、慢性肾病及使用糖皮质激素的患者感染葡萄球菌危险性增加。

4、耐药葡萄球菌感染的经验性治疗首选糖肽类药物如万古霉素、替考拉宁等，新型噁唑烷酮类药物－利奈唑胺(Linezolid)因其具有较好的安全性和临床疗效而成为临床新的选择。美国的一项随机对照前瞻性多中心的试验，共纳入1184例患者，观察利奈唑胺和万古霉素治疗MRSA所致医院内获得性肺炎，结果证实两组患者60天全因病死率无差异(15.7%Vs17.0%)，但利奈唑胺组在治疗14天结束时临床反应更好。另一项队列研究则证实，治疗MRSA为病原体的呼吸机相关性肺炎，利奈唑胺和万古霉素治疗比较具有临床治愈率增高的趋势，但总体无生存率获益。

国内一篇关于利奈唑胺和万古霉素比较的Meta分析认为，利奈唑胺具有和万古霉素相似甚至更好的临床疗效，并具有更高的体液和组织药物浓度，对肾功能不全和轻中度肝功能不全的患者无需调整剂量。我们的体会是利奈唑胺因其不影响肾功能及无需监测血药浓度，临床使用更加方便，不足之处是利奈唑胺的价格较高。本研究中39例耐药葡萄球菌感染选用的药物为去甲万古霉素12/39，利奈唑胺17/39，去甲万古霉素－利奈唑胺替换治疗9例，原因为临床考虑肾脏功能潜在受损或肾功能异常，利奈唑胺－去甲万古霉素替换治疗1例，原因是血小板减少。本组48例患者最终好转38例，死亡10例，死亡率为20.83%，死亡原因5例为多脏器功能衰竭、3例为肾功能衰竭、2例为感染性休克。

5、文献报道指出，葡萄球菌感染呈现逐年增多的趋势，尤其MRSA/MRSE所致医院感染的增多尤为明显，对常用的头孢菌素、喹诺酮类等药物具有高度耐药性，但对部分抗菌药物如万古霉素、利奈唑胺等还是保持比较好的敏感性，合理使用抗菌药物以延缓细菌耐药性产生非常重要。

作者：龚正华黄建安单位：苏州大学第一附属医院张家港市中医院