儿童紫癜性肾炎临床分析范文

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《临床儿科杂志》2015年第六期

1统计学处理

采用SAS9.1.3统计软件进行数据处理。计数资料以百分比表示，双向无序资料行χ2检验或Fisher精确概率法检验，结果变量为有序变量的计数资料行秩和检验；计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，如不满足正态性和方差齐性则行Kruskal-WallisH秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1研究对象一般情况242例HSPN患儿中，男性141例、女性101例，男、女比例为1.4∶1；平均发病年龄为(11.20±2.54)岁(3~17岁)。其中行肾活检165例，肾活检时的中位病程为3.2个月(1d~7年)。242例患儿中，53例(21.90%)有明确诱发因素，主要与食用海鲜及感染相关。皮肤紫癜并累及消化道及关节者44例(18.18%)，仅累及消化道47例(19.42%)，仅累及关节17例(7.02%)。从出现皮肤出血点到出现尿检异常时间的中位数(四分位数间距)为40(20~90)d。

2.2临床分型242例HSPN患儿的临床分型为：尿检正常型30例(12.39%)，孤立性血尿或蛋白尿型50例(20.66%)，血尿和蛋白尿型135例(55.79%)，急性肾炎型1例(0.41%)，肾病综合征24例(9.92%)，急进性肾炎型2例(0.83%)。

2.3病理分型与临床分型之间关系165例行肾穿刺活检的患儿的病理分型为：Ⅰ型1例，Ⅱ型61例(36.96%)，Ⅲa型68例(41.21%)，Ⅲb型27例(16.36%)，Ⅳ型1例，Ⅴ型2例，Ⅵ型5例。30例尿检正常者中行肾穿3例(10.00%)，病理改变较轻，为Ⅰ型1例、Ⅱ型2例。50例孤立性血尿或蛋白尿型中行肾穿30例(60.00%)，病理改变集中于Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb型。135例血尿和蛋白尿型中行肾穿108例(80.00%)，病理改变也集中于Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb型，Ⅳ型和Ⅵ型仅各为1例。24例肾病综合征型行肾穿22例(91.66%)，病理改变为Ⅲa型(7例)、Ⅲb型(8例)、Ⅵ型(4例)、Ⅱ型(2例)、Ⅴ型(1例)。2例急进性肾炎型均行肾穿(100%)，Ⅲa型及Ⅴ型各1例。1例急性肾炎型未行肾穿刺。经Kruskal-WallisH秩和检验，发现不同临床分型HSPN患儿的病理分型分布差异有统计学意义(H=30.46，P＜0.001)。尿检正常型的病理分型最轻；孤立性血尿或蛋白尿型的病理分型以Ⅱ型较多；血尿和蛋白尿型的病理分型以Ⅲa型的比例较高；而肾病综合征型的病理分型以Ⅲb型的比例较高。见表1。

2.4临床病程与临床分型及病理分型之间关系去除病例数少的临床分型及病理分级后，经Kruskal-WallisH秩和检验，发现在不同临床分型间临床病程长短的差异无统计学意义(H=0.02，P=0.988)，在不同病理分型间的病程差异也无统计学意义(H=2.08，P=0.354)。见表2。

2.5免疫复合物沉积与病理分型之间关系165例行肾穿患儿均检测免疫复合物沉积。其中IgA+IgM共同沉积最为多见，85例(51.52%)，IgA沉积72例(43.64%)，IgA+IgG共同沉积3例(1.82%)，IgA+IgM+IgG共同沉积5例(3.03%)。Ⅰ型、Ⅳ型均为IgA沉积1例；Ⅴ型IgA+IgM沉积1例，IgA+IgM+IgG沉积1例；Ⅵ型IgA沉积2例；IgA+IgM沉积2例；IgA+IgM+IgG沉积1例。不同病理分型HSPN患儿的免疫病理分型分布差异无统计学意义(Fisher精确概率，P=0.175)。见表3。

2.6实验室指标与病理分型及临床分型之间关系由于病理分型Ⅰ型仅有1例，剔除Ⅰ型，并将例数少的Ⅳ和Ⅴ型归为一组，发现IgA、C3、PLT水平在不同病理分型间差异无统计学意义(H=2.24~5.82，P均>0.05)。见表4。去除例数极少的急性肾炎型、急进性肾炎型，IgA、C3、PLT在不同临床分型间的差异也无统计学意义(H=2.09~4.87，P均>0.05)。见表5。

3讨论

HSP是一种以小血管炎为主要病变的变态反应性疾病。HSPN是最严重并发症之一，也是HSP最严重的远期并发症，肾脏受累的时间和程度直接影响HSP的预后。有报道，年龄≥6岁、上肢及面部紫癜、大便潜血阳性的HSP患儿易出现肾脏损害；11~15岁儿童更易出现肾脏损害。国外多中心大样本回顾性研究显示，97%的HSP患儿肾损害发生在起病6个月内，其中85%发生在起病后4周内。我国的一项回顾性调查分析显示，73.4%患儿起病4周内即出现肾损害，96.7%患儿起病6个月内出现肾损害。本研究HSP患儿多在起病40d内出现肾损害。据报道HSP患者远期肾损害(包括持续高血压、蛋白尿、肾小球滤过率下降)的发生率为2%~15%。2007年有研究表明，HSPN进展至终末期肾病的患儿达14.8%~21.0%，HSPN占需要肾脏替代治疗患儿的1.5%，临床上应予以重视。本研究患儿男、女比例为1.4∶1，男性相对发病率高，与国内外文献相符。有关HSPN的病因和发病机制至今未明，常见的诱因包括感染、食物、药物、花粉和预防接种等。本研究中仅21.90%的患儿有明确诱发因素，主要与食用海鲜及感染相关。

本研究中55.38%的HSPN患儿仅出现皮肤出血点及肾脏改变。HSPN患儿肾脏受累发生时间与临床病理有关联。相关研究观察了145例HSPN病例，发现肾损害早发的HSPN患者，临床症状相对较轻，病理改变以系膜增生为主，而肾损害迟发的患者常常表现为大量蛋白尿，病情迁延、反复。但本研究中患儿的临床病程长短与临床分型无关，与病理分型也无关。本研究中患儿的临床表现主要以血尿和蛋白尿型(55.79%)最为常见，病理分型以Ⅱ型(36.96%)，Ⅲa型(41.21%)，Ⅲb型(16.36%)常见，与国内文献报道一致。本研究患儿的病理分型与临床分型相关，与既往报道相似，为肾病综合征型的病理分型较重，其次为血尿和蛋白尿型以及孤立性血尿或蛋白尿型，尿检正常型病理分型最轻，提示病理改变越重，临床表现相对越重。HSPN肾脏组织的免疫荧光检查结果以系膜区IgA沉积为主要特点，毛细血管壁也可受累。但研究显示，HSPN肾损伤并不是单纯IgA沉积所造成的，而是由IgG、IgM等多种免疫复合物共同作用所致。本研究患儿以IgA+IgM共同沉积最为多见，其次为IgA沉积，可能与HSPN存在相对较多的急性病变相关，并提示HSPN的发生与免疫功能障碍相关。免疫复合物在肾组织沉积的种类及程度与肾组织损伤程度并无相关性。

研究表明，HSPN患儿体液免疫功能上调，B细胞呈多克隆活化，尤以IgA为主。但本研究患儿的血IgA水平在正常范围内，且其在病理分型及临床分型间差异无统计学意义，提示虽然IgA在肾组织沉积，但其病理及临床分型与血中IgA水平无关。HSP时会出现血液高凝状态，血小板功能增强，导致血管痉挛、血小板聚集及血栓形成。但本研究患儿的血C3、PLT在正常范围内，且其在病理分型及临床分型间差异也无统计学意义。儿童HSPN预后一般较成人好，其预后与肾脏病理有直接相关性。目前认为选用药物治疗时应根据临床表现及分型、病理类型采用不同的治疗方法和疗程。即使轻型HSPN也可能存在长期蛋白尿，因此，应尽早应用药物减少尿蛋白。但本研究的随访时间短，仅以出院为时间截点，缺乏长期随访判定预后数据，需要进一步开展多中心前瞻性随机对照临床研究，判定治疗效果，以及HSPN的远期预后。

研究表明，HSPN表现为肾炎综合征或肾病综合征的患儿出现远期肾脏损害的风险比孤立性血尿或蛋白尿患儿明显增高。持续或复发紫癜、严重腹部症状、年龄较大是HSPN进展的高危因素。有报道9岁女童在HSPN完全缓解3年后复发[13]。HSPN发生病情恶化多在5年内，故HSPN患者随访至少5年，病变严重者需要5~10年甚至是无期限随访，以期及早发现慢性肾损害的隐匿进展。综上所述，本研究提示HSPN患儿的病理分型与临床分型相关，以肾病综合征型的病理分型较重，其次为血尿和蛋白尿型以及孤立性血尿或蛋白尿型，尿检正常型病理分型最轻；肾穿时临床病程长短与临床及病理分型均无关；肾脏免疫复合物沉积与病理分型无关；血IgA、C3、PLT水平与临床及病理分型无关。

作者：刘睿 马路 李长春 单位：北京军区北戴河疗养院 全军肾病中西医结合治疗中心