颈椎间盘疾病患者预后评估指标探讨范文

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【摘要】目的探索颈椎间盘疾病患者预后评估的有效指标，以监测患者预后效果、早期预防，进而降低患者远期并发症发生率。方法选取2013年1月—2015年1月就诊于南通大学附属医院脊柱外科的确诊为颈椎间盘疾病患者113例，收集并整理患者入院时的临床资料（性别、年龄、病程、吸烟史、基础疾病、疾病诊断）、术前功能评估〔日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、颈椎障碍功能指数（NDI）、颈椎活动度（ROM）〕及影像学检查结果，记录术中数据（手术方式、手术节段、手术时间、术中出血量）。对患者进行为期2年的随访，统计终点事件发生情况，采用多因素Cox回归分析分析颈椎间盘疾病患者预后的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，采用ROC曲线下面积（AUC）评价潜在指标对颈椎间盘疾病患者预后的预测能力。结果多因素Cox回归分析结果显示：病程、JOA评分、VAS评分、NDI是影响颈椎间盘疾病患者预后的影响因素（P<0.05）。JOA评分、VAS评分、NDI预测颈椎间盘疾病预后的AUC均大于病程（P<0.05）。结论JOA评分、VAS评分、NDI联合可组成一个颈椎间盘疾病患者预后预测评估系统，有望在临床上指导颈椎间盘疾病患者的治疗方案。

【关键词】椎间盘；预后；预测

颈椎间盘疾病是一种颈椎间盘发生长期慢性退行性病理改变的颈椎病，可引起不同程度的继发性改变，产生相应的临床症状［1］。近年来，虽然有大量研究报道颈椎间盘疾病的治疗方法，但对其预测因素的研究相对较少。FLECK等［2］指出，颈椎病患者的一般资料、术前肌力、视觉模拟评分法（VAS）评分、颈椎障碍功能指数（NDI）可能与其预后相关，但是由于随访时间较短，研究病例数较少且未行多元回归分析等原因，其结果有待进一步研究。唐勇等［3］同样发现某些因素与患者预后密切相关，如吸烟史、颈部疼痛、上肢痛、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分，并提出预后良好的患者多无吸烟史，术前JOA评分较高，颈部疼痛、上肢痛程度较低。张一龙等［4］根据颈椎病患者术后JOA评分评估患者的预后，指出患者在术后近中期感觉功能恢复较快。然而也有研究表明，术前JOA评分对颈椎病患者预后也有显著影响；其次，是否伴有颈椎的其他病理性改变以及对患者产生的具体影响程度，还需进一步探究［5］。尽管多项研究提示了颈椎间盘疾病的各类危险因素，但是由于样本量较少以及不能定量、综合评估患者预后，至今尚未有一个明确的预测系统评估患者远期恢复状况。基于此，笔者欲探索对颈椎间盘疾病患者预后评估行之有效的指标，进而建立颈椎间盘疾病预测评估系统，监测患者预后效果并早期预防，进而降低患者远期并发症发生率。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2013年1月—2015年1月就诊于南通大学附属医院脊柱外科的确诊为颈椎间盘疾病患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）有典型的颈椎间盘疾病的症状和体征：包括上肢无力或感觉异常及运动障碍，颈部及上肢疼痛等；（3）经X线、CT、MRI检查确诊有颈椎间盘病理性改变：颈部生理曲度变小，有节段性不稳表现，椎间盘退行性改变或膨出，椎间隙变窄等；（4）经非手术治疗（针灸、颈椎牵引、物理治疗及药物治疗等）至少6周以上无效或加重者。排除标准：（1）年龄>65岁或合并心、脑、肺、肝等功能衰竭；（2）合并颈椎畸形、后纵韧带骨化、颈椎结核及肿瘤；（3）有颈椎间盘手术史或病变椎间盘存在感染或创伤；（4）合并严重的代谢性疾病，如骨质疏松；（5）病变超过2个椎间盘需要手术；（6）经美国麻醉医师协会（ASA）麻醉风险评估［6］患者麻醉风险为Ⅲ级及以上；（7）不同意长期随访的患者；（8）临床资料不齐全及不能提供知情同意书者。本研究经本院伦理委员会审核批准通过，患者均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1临床资料收集

收集并整理患者入院时的临床资料：性别、年龄、病程、吸烟史（累计吸烟不超过100支定义为不吸烟）、基础疾病、疾病诊断。

1.2.2术前功能评估

（1）JOA评分：依据JOA对患者的运动、感觉、膀胱功能进行评估，总分17分。JOA评分越高表明患者运动、感觉、膀胱功能越好。（2）VAS评分：利用VAS［7］对患者进行疼痛评估。评估前向患者解释刻度尺0~10分的含义，0分代表无痛，10分代表最剧烈的无法耐受的疼痛，然后嘱患者在刻度尺上标出自己的疼痛程度。0~2分为优，3~5分为良，6~8分为可，>8分为差。（3）NDI：患者填写NDI量表，每个问题包含6个选项，分别记为0、1、2、3、4、5分，最后记算总分，得分与颈椎功能障碍程度呈正相关。计算公式：NDI=〔总分/（参与患者完成项目数×5）〕×100%，评定标准：0~20%为轻度功能障碍；21%~40%为中度功能障碍；41%~60%为重度功能障碍；61%~80%为极重度功能障碍；81%~100%为完全功能障碍（在检查时明确患者是否有夸大症状的情况）。（4）颈椎活动度（ROM）：通过在动力位X线检查测量病变椎间隙上位椎体下缘和下位椎体上缘之间的夹角，记录颈椎部位的前屈、后伸、侧屈、旋转角度，评估患者ROM。

1.2.3术前影像学检查

患者均在术前7d行影像学检查。通过颈椎正侧位及过伸过屈位X线检查置换颈椎节段的Cobb角（上位椎体上终板与下位椎体下终板之间的夹角）、置换颈椎节段的活动度、颈椎曲度，评估矢状面上ROM及对线情况。

1.2.4手术方法

手术方法有颈椎间盘置换术（TDR）、颈椎间盘减压融合术、经后路切除椎间盘术，其中TDR包括Bryan、ProDiscC、PrestigeST3种类型的人工椎间盘置换系统，患者均由同一医生完成手术主要部分。（1）TDR：患者取仰卧位，颈后垫鞍形枕使颈部维持过伸位，待麻醉医师气管插管麻醉成功后，术区碘伏消毒2~3遍后铺无菌巾。经颈前做切口并逐层切开组织充分暴露前纵韧带及椎间盘，在C型臂X线机确定病变节段后，切开椎间盘纤维环，清除椎间盘组织前方骨赘，并探查后纵韧带下是否有髓核组织，如有髓核组织，则切除后纵韧带彻底减压。选取既定型号的人工椎间盘，将上下椎体终板进行打磨，测量病变椎间盘的长、宽、高后，选择合适型号的试模安装。稳定后用C型臂X线机确定位置及型号是否适合，最后压缩椎间隙使假体与椎体骨质密切咬合。用0.9%氯化钠溶液冲洗术腔，观察术野无出血后放置引流管，逐层缝合，关闭切口。（2）颈椎间盘减压融合术：麻醉方法及病变椎间盘暴露同上。切开椎间盘纤维环后将椎间盘组织切除，对病变椎体行椎体次全切除，进入椎管。仔细探查病变椎间盘情况，将其及前后骨赘彻底切除，用冲击式咬骨钳扩大椎管，切除病变后纵韧带后检查硬膜是否存在搏动。选择与病变椎体大小合适的钛网，将其填充术中切除的碎骨块并植于骨槽中。检查手术部位是否稳定，用0.9%氯化钠溶液冲洗术腔，将生物蛋白胶涂抹于术腔中，观察无出血后在术腔放置1根引流管，逐层缝合。（3）经后路切除椎间盘术：患者取俯卧位，麻醉方法同上，于患者颈后做长约6cm的切口入路，逐层切开组织充分暴露棘突、椎板及小关节面。对颈椎间盘外侧型突出的患者，先在椎板与关节面接触部位用高速微型钻钻孔，做一直径约1cm的骨窗。后于显微内镜下切除组织后使神经根袖套和病变椎间盘在视野内充分暴露。将神经根向上方牵拉，切开病变椎间盘的纤维环。而对从纤维环和后纵韧带的破口处脱出的患者，则用髓核钳将突出部分取出，用0.9%氯化钠溶液冲洗术腔，检查术野无出血后，放置引流管，逐层缝合创口。

1.2.5术后处理

术后患者均佩戴颈托以保护颈部，并常规使用激素、非甾体类抗炎药及雾化吸入治疗3d，第3天拔除引流管后患者下床活动，颈部制动7d后进行颈部肌肉功能锻炼。

1.3观察指标

记录患者手术方式、手术节段、手术时间、术中出血量。术前及术后1、3个月记录患者JOA评分、VAS评分、NDI、ROM、置换颈椎节段的Cobb角、置换颈椎节段活动度及颈椎曲度。

1.4随访

患者均进行为期2年的随访，首次随访为治疗结束后1个月门诊随访，之后每隔6个月电话随访1次。终点事件定义为：患者在随访过程中发生不良预后事件，包括术后吞咽困难、声音嘶哑，原有骨赘增大或有新的骨赘形成、颈椎间盘融合，椎间隙变窄较前加重、术后出现神经根受损症状；随访复查颈椎正侧位、动力位及左右侧屈X线检查出现人工椎间盘移位、活动受限问题，因手术并发症死亡。其中，失访定义为患者拒绝访问、中途退出、死于与研究无关的其他原因，随访截止日期为2017年6月。记录患者生存时间，计算不良预后率〔终点事件人数／（总人数-失访人数）〕。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示；计数资料比较采用χ2检验；采用多因素Cox回归分析分析颈椎间盘疾病患者预后的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，采用ROC曲线下面积（AUC）评价潜在指标对颈椎间盘疾病患者预后的预测能力。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者一般资料

113例患者中男72例，女41例；年龄31~64岁，平均年龄（49.7±7.9）岁；病程（11.4±7.2）个月；有吸烟史75例（66.4%）；基础疾病：高血压63例，冠心病17例，糖尿病9例，肺心病1例；疾病诊断：颈椎间盘突出症61例，颈椎病27例，颈椎后纵韧带骨化症14例，颈椎骨折脱位11例；手术方式：TDR48例（Bryan18例，ProDiscC14例，PrestigeST16例），颈椎间盘减压融合术37例，经后路切除椎间盘术28例；手术节段：C3~47例，C4~534例，C5~641例，C6~731例；手术时间（135.6±12.5）min；术中出血量（134.6±25.7）ml。

2.2随访结果

随访结束时，失访8例，未发生终点事件66例，出现终点事件39例，其中术后出现吞咽困难、声音嘶哑23例，原有骨赘增大或新的骨赘形成、颈椎间盘融合6例，椎间隙变窄较前加重、术后出现神经根受损症状4例，复查颈椎正侧位、动力位及左右侧屈X线检查出现人工椎间盘移位、活动受限问题6例。患者平均生存时间为20.6个月，不良预后率为37.1%。

2.3影响颈椎间盘疾病患者预后的单因素Cox回归分析

将可能影响预后的因素（性别、年龄、病程、吸烟史、手术方式、手术节段、手术时间、术中出血量、JOA评分、VAS评分、NDI，ROM、置换颈椎节段的Cobb角、置换颈椎节段活动度、颈椎曲度）作为自变量逐个纳入Cox回归模型中进行单因素分析，因变量为是否发生终点事件。结果显示：年龄、病程、手术时间、VAS评分、NDI、ROM、置换颈椎节段的Cobb角可能是颈椎间盘疾病患者预后的影响因素（P<0.05）。

2.4影响颈椎间盘疾病患者预后的多因素Cox回归分析

以是否发生终点事件为因变量，以年龄、病程、JOA评分、VAS评分、NDI、ROM、置换颈椎节段的Cobb角为自变量，进行多因素Cox回归分析结果显示：病程、JOA评分、VAS评分、NDI是颈椎间盘疾病患者预后的影响因素（P<0.05，见表4）。

2.5病程、JOA评分、VAS评分、NDI对颈椎间盘疾病患者预后的评估价值

病程预测颈椎间盘疾病患者预后的AUC为0.77，最佳诊断值为9.04个月，灵敏度为83.53%，特异度为42.40%；JOA评分预测颈椎间盘疾病患者预后的AUC为0.87，最佳诊断值为8.5分，其灵敏度为87.50%，特异度为64.10%。VAS评分预测颈椎间盘疾病患者预后的AUC为0.89，最佳诊断值为8.0分，灵敏度为61.50%，特异度82.10%；NDI预测颈椎间盘疾病患者预后AUC为0.90，最佳诊断值为64.0分，灵敏度及特异度分别为81.10%、72.70%（见图1）。各指标预测颈椎间盘疾病患者预后的AUC比较，差异有统计学意义（χ2=7.29，P=0.01）；JOA评分、VAS评分、NDI预测颈椎间盘疾病患者预后的AUC均大于病程，差异有统计学意义（χ2=11.417、12.867、8.849，P<0.05）。各指标预测颈椎间盘疾病患者预后的灵敏度比较，差异无统计学意义（χ2=5.04，P=0.24）。各指标预测颈椎间盘疾病患者预后的特异度比较，差异有统计学意义（χ2=5.26，P=0.02）。

3讨论

目前我国颈椎病患病率为3.8％~17.5％，近几年有逐渐增长的趋势，其中包括颈椎间盘病变，患者疼痛难忍，日常生活受到严重干扰［8］。目前虽有大量关于颈椎间盘疾病诊断治疗的研究，但关于颈椎间盘疾病患者预后的研究相对较少。为建立合理有效的颈椎间盘疾病患者预后评估系统、改善患者的长期预后，本研究将患者的基本资料及各类评分指标、影像学检查结果同时进行分析，以提高对颈椎间盘疾病患者预后的综合预测能力。近年来，关于手术治疗颈椎间盘疾病远期疗效的评价并不少见，已有文献证明，患者年龄、病程、吸烟史、术前VAS评分及NDI可能与临床预后有关［9］；同时，有学者将VAS评分、JOA评分、NDI用于患者1年生存分析，表明其与患者的远期监测有关［10］，但由于文章纳入样本量及相关影响因素不足，其作为辅助评估指标预测患者术后恢复情况的临床价值未能得到证实。而颈椎间盘疾病本身较为复杂，所对应的治疗方法也多种多样，临床常有并发症及不良预后事件发生，部分并发症发生率会随着随访时间的增加而逐渐增高［11］。罗成等［6］研究表明，手术治疗后的单节段颈椎病患者随访时间增加时，其并发症的发生率也随着上升，包括邻近间隙退变压迫脊髓、异位骨化、假关节形成融合失败等预后不良事件。陈智等［7］研究显示使用内固定者以及人工椎间盘置换的患者多有术后吞咽困难的发生，且内固定患者所占比例最大。本研究患者术后发生的终点事件中，术后吞咽困难、声音嘶哑的所占比例较高，与上述的研究结果一致，出现吞咽困难的原因可能为术中喉上神经及喉返神经压迫等。年龄较高、存在吸烟史的患者发生不良预后的可能性较大，临床应注意提前预防。REED等［12］在一项系统评价中表明，人工颈椎间盘置换与颈椎间盘减压融合术对患者的长期恢复效果相当。而陈洁等［13］认为颈椎间盘置换术比前路融合手术更具有优势，可使邻近节段退变的发生率下降，并可维持手术节段的活动度。另有研究者发现，在颈前路术后并发症的发生率与年龄和手术节段密切相关［14］。各类手术方式对患者病情的治疗虽有较大争议，但其与患者预后转归存在一定联系，因此本文将3种主要手术方式、手术节段及术中出血量纳入后续分析。为进一步分析影响患者预后的因素，筛选预测指标，本研究采用多因素Cox回归分析进行颈椎间盘疾病患者预后影响因素分析，结果显示，病程、JOA评分、VAS评分、NDI是颈椎间盘疾病患者预后的影响因素，而手术节段与不同手术方式均未能影响患者预后，推测原因可能是患者病情严重程度及病程决定了治疗方式，各类评分反映了患者病情，因而评分及影像学检查结果对患者预后的影响更有价值。NDI的问卷调查可全面评估患者颈部疼痛及其相关症状，并对日常活动的影响情况进行评定，综合性较强，重复性较好，这与尚琦松等［15］的研究结果一致，且其对NDI与VAS评分进行了比较，表明其灵敏度更高，可作为颈椎间盘疾病患者的功能评价指标。基于本研究，笔者认为可在术前对患者进行JOA评分、VAS评分、NDI、病程的测定，可以更加综合全面地对患者的病情及术后情况进行预测，及时评估患者预后情况。对于颈椎间盘疾病患者的预后，术前VAS评分、NDI、JOA评分可能与患者预后相关，但尚未明确每个因素的预测价值。本研究绘制了各指标预测颈椎间盘疾病患者预后的ROC曲线，综合来看，各指标灵敏度间无统计学差异，但JOA评分、VAS评分、NDI的特异度较高，病程的特异度较低，因而笔者认为可以采用JOA评分、VAS评分、NDI联合来对颈椎间盘疾病患者预后进行预测，其可成为一个预测评估系统，全面综合评估患者预后，对其长期良好的预后具有重要意义。然而，因本研究中纳入患者的二分类变量较多，在某种程度上可能损失变量价值，对结果造成影响；同时，由于未能避免选择偏倚、测量偏倚等误差，也会影响研究结果的准确性。笔者在后续研究中将加大样本量，选择更大范围的患者对研究进行深入分析。综上所述，JOA评分、VAS评分、NDI对颈椎间盘疾病患者预后转归存在潜在预测价值，其可组成一个颈椎间盘疾病预测评估系统，系统全面地对颈椎间盘疾病患者的预后做出预测，从而制定高效的治疗方案，减少手术失败风险以及改善患者预后。

作者：张锦荣，王海燕，冒海敏，魏燕，陈晓庆，张翠红