临床药师对泌尿科术后抗感染治疗分析范文

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摘要:目的临床药师通过参与泌尿外科抗感染药学会诊，总结药学思维，为参与其他感染性疾病治疗与预防提供经验。方法分析2016年1～12月202例患者226例次泌尿外科抗感染药学会诊类型、分布、抗感染方案制定与调整，临床采纳与效果评价，总结感染性疾病治疗与预防实践中药学思路与体会。结果药师参与泌尿外科抗感染方案制定与调整会诊98例次，占43.4%(98/226)，特殊级会诊128例次，占56.6%(128/226);98例药学会诊主要包括泌尿系结石并感染、无症状菌尿、泌尿真菌感染等;会诊主要涉及抗感染方案制定与调整、特殊级审核与监护、围手术期抗菌药物预防使用等;药学会诊临床采纳率88.8%(87/98)、有效率90.8%(79/87)。术后感染发生率明显降低。结论临床药师参与临床抗感染治疗预防全过程，有力提高泌尿外科感染性疾病抗菌药物使用的安全、有效、经济。临床药师参与泌尿外科抗感染治疗与预防可在其它外科系统推广。

关键词:临床药师;泌尿外科;药学会诊;抗感染治疗 

卫生部〔2002〕24号文件规定药学专业技术人员应参与到临床药物治疗方案设计中去，其主要职责是参加查房、会诊和个体化给药方案等〔1〕。本文分析临床药师参与泌尿外科药学会诊过程，总结抗感染防治思路。

1资料与方法

1.1资料

收集2016年1～12月202份共226例次临床药师参与泌尿外科抗感染会诊病例，进行回顾性分析。

1.2方法

对收集到的病例所记录的内容，按性别、年龄、抗感染治疗药学会诊情况、特殊级会诊、抗感染方案内容、药学意见采纳情况、治疗转归情况等进行统计分析。

2结果

2.1性别与年龄

男119例，占58.9%，女83例，占41.1%。年龄2～84岁，60岁以上老年患者107例，占53.3%。2.2抗感染会诊情况226例次药学会诊，其中抗感染方案制定与调整会诊98例次，占43.4%(98/226)、特殊级会诊128例次，占56.6%(128/226)。98例次药学会诊主要包括有结石并感染、无症状菌尿、泌尿真菌感染，具体(见表1)。2.3抗感染会诊内容抗感染会诊内容主要是方案制定与调整、特殊级审核与监护、围手术期抗菌药物预防性使用监护(见表1、2)。

2.4特殊级会诊情况

128例次特殊级会诊涉及品种及监护内容(见表3)。

2.5药学意见采纳情况

药学意见全部采纳的有87例，占88.8%，11例不同意，占11.2%。2.6治疗转归情况药学意见全部同意的87例中，治疗有效的有79例，占90.8%，详(见表4)。

3讨论

3.1泌尿外科抗感染特点、临床思维

泌尿外科90%以上患者以尿路感染入院治疗，抗感染药物治疗是泌尿外科重要治疗手段。对于尿路梗阻不能很快解除，或抗菌药物不能覆盖，需外科手术处理。外科手术处理时，涉及抗菌药物的预防使用。表1示泌尿外科各类型尿路感染，常需外科处理，如85例结石并感染会诊病例中75例行手术治疗;45例真菌尿路感染中，35例行手术治疗。临床医生主要关注临床诊断、手术操作及疾病的监护较多，对抗菌药物药效/药动学及细菌耐药变迁关注较少。尿路感染治疗方案制定需综合考虑尿路感染类型、抗菌药物敏感度、抗菌药药效/药动学，感染部位目标病原菌判断、围手术期治疗与预防目的、病原学结果;另外临床上根据药敏结果选用抗菌药物治疗疗效不佳时，要分析原因，病原学结果是否为致病菌。围手术前期预防性应用抗菌药物选择、给药剂量、途径、方式的正确性，与术后感染、术后感性性休克的发生率关系密切。临床抗感染治疗与预防，并非选用级别高、广谱抗菌药物、联合用药就能起到满意的疗效。临床医生关注点及专业问题，为达到适宜的抗感染方案需要临床药学、微生物检验师共同参与患者的治疗。

3.2临床药师参与泌尿外科主要切入点、药学思维

临床药师以尿路感染药物治疗及围手术期抗菌药物的预防作为切入点，多次在临床抗感染治疗效果不佳时，分析抗感染药物应用指征、临床体征，感染指标，制定个体化抗感染治疗与预防方案，临床依从药师提供抗感染方案与调整，有效率较高(见表4)。通过药学会诊优化治疗方案能降低临床护理级别、取消病重通知和减少患者住院日。通过回顾性调查泌尿外科外科操作后发生的感染性休克10例，发现均无药师参与围手术期监护。药师通过参与手术前合理治疗与预防，术后感染监护，降低术后感染性休克的发生率。2016年115例药师会诊手术病例均未发生感染性休克。2016年度泌尿外科202例226次抗感染药学会诊，且同一病例多次会诊，体现药师在抗感染治疗中的作用，受到临床医师的普遍认可。临床药师参与泌尿外科抗感染治疗方案设计与调整主要涉及结石并感染、无症状菌尿、泌尿真菌感染。药学会诊主要涉及结石并感染。对于复杂性尿路结石尿路感染，临床常规进行尿常规、尿病原学检查，据病原学结果选用或更换方案。临床积极控制尿白细胞，寻找手术指征，达到病因去除及感染治疗目的。临床主要根据病原学选用抗菌药物，感染控制不佳时，临床需行外科手术;尿液白细胞未能控制在理想范围，若临床需行外科手术，术前治疗性应用或预防性应用，如何判断，将术后感染及并发症的发生降至最小风险与预警指标监测。会诊主要建议术前区分结石合并感染还是感染性结石。药学会诊涉及无症状菌尿主要建议筛查用药指征。对于绝经前、未受孕、患糖尿病的女性以及老年人、留置导尿管病人和儿童的无症状菌尿无指征抗感染治疗。临床在无症状菌尿治疗过程中存在过度治疗情况。临床药师对于有治疗指征情况如需行泌尿道手术操作的患者，如无症状菌尿的前列腺增生电切术，术后出现菌血症概率达60%，有6%～10%的患者出现尿原性脓毒血症〔2〕，此类患者手术前期恰当的抗菌药物治疗很大程度的减少并发症如菌血症发生率，具体用药宜术前1d或手术前即刻应用〔3〕。临床尿液分离念珠菌常见，对于临床体征可，尿液一次或多次分离念珠菌的，治疗应同无症状菌尿，但临床治疗病原学分离出念珠菌的，一般使用抗真菌药物，并未联系临床体征。药师会诊常建议停用抗真菌，对于要行外科手术的无症状念珠菌尿患者，建议术前1d或手术前即刻应用。

3.3实例解析

例患者陈××，男，42岁，因“右肾结石手术后6d，发热1d，拟行再次手术”入院，诊断“右肾结石术后残留多发结石、尿路感染”等。入院，查体T40.3℃、R21次/min、P110次/min。急查WBC13.25×109/L、NEU%77.8%、CRP35.41mg•L－1、PCT0.17ng•mL－1。抗感染治疗经过临床考虑“尿脓毒血症”，行尿液、血液病原学检查(待报)。抗感染方案:头孢美唑2.0gq12h+莫西沙星0.4gQd×5d静脉滴注(ivgtt);用药期间静脉血病原学报无，尿液报多重耐药粪肠球菌(MDR)，药敏示青霉素、氨苄西林、氟喹诺酮类、高溶度氨基苷类、万古霉素敏感;头孢类、大环内酯类、氨基苷类耐药。患者行物理，药物短暂降温，仍反复高热，用药3d复查，WBC17.25×109/L、NEU%77.8%、CRP74.41mg•L－1、PCT2.17ng•mL－1。Crcl47.36mL•min－1。用药5d调整抗感染方案:万古霉素1.0gQ12h;用药3d，持续高热，复查WBC:22.11×109/L，NEU%:79.5%。药学会诊与药学监护临床考虑抗感染治疗效果差;申请临床药师会诊，药师建议:①再行尿液、血液病原学检查(待报)②抗感染方案调整:哌拉西林舒巴坦3.75gQ6hivgtt(输注≥2h)〔3〕(Crcl≥50mL•min－1)③万古霉素未个体化给药，监测患者肾功能，临床体征，感染指标。必要时调整抗感染方案。临床依从。复查Crcl50.01mL•min－1。用药第2天，体温峰下降T38.4℃，用药第3天，复查WBC:15.31×109/L，NEU%:76.1%，PCT:0.09ng•mL－1。用药第5天，T37.8℃，尿液病原学示粪肠球菌(MDR)，药敏同前。再次请药学会诊，(Crcl)药师建议①续用哌拉西林舒巴坦并联合左氧氟沙星0.6qd(ivgtt)或停用哌拉西林舒巴坦更为青霉素320万q6h联合左氧氟沙星0.6qdivgtt。②监测患者肾功能，行个体化给药。临床依从。续用哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星方案。用药第2天，查T36.9℃用药5d来，未再发热，复查WBC:8.31×109/L，NEU%:75.6%，CRP4.25mg•L－1，两次尿液培养阴性。药师随访建议停用抗感染治疗，临床依从。复查Crcl51.31mL•min－1。5d后再行泌尿外科操作。临床药师参与术前抗菌药物使用监护，建议术前1～3d治疗性应用哌拉西林舒巴坦，术后2h内监测WBC、PCT，必要时(术后2h，WBC急剧下降至15.31×109/L时)〔4〕联合万古霉素。临床依从，术后生命征平稳。抗感染疗效不佳原因分析①感染部位分析:考虑上尿路复杂性尿路感染。血行感染，临床积极行病原学送检，据药敏选药。②目标病原菌分析:据本院近二年临床分离病原茵耐药分析示尿路感染70%为肠杆菌(主要为大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌)，20%为肠球菌(主要为粪肠球菌)。血行感染80%为肠杆菌(主要为大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，阴沟肠杆菌)，临床40%左右肠杆菌为多重耐药(ESBLs+)，50%肠球菌多重耐药(内部资料)。文献报道尿液病原学阳性率为38.7%〔5〕，血液病原学检出阳性率更低。病原学监测结果对临床治疗指导只能局部。分离出病原菌，不一定是致病菌，未分离的是有可能为致病菌。临床二次据药敏选药，疗效不佳，示目标病原菌为1或多种。目标病原菌需考虑产ESBLs肠杆菌、肠球菌(MDR)，必要时考虑酮绿假单胞菌(PA)、脆弱拟杆菌。③抗感染药方案分析:头孢美唑+对莫西沙星方案:前者仅对产ESBLs肠杆菌敏感度好，莫西沙星对肠球菌(MDR)敏感度好，此方案目标病原菌均覆盖，抗感染不佳原因可能为莫西沙星尿药浓度低。尿路感染指南〔6〕推荐为左氧氟沙星或环丙沙星。万古霉素方案:抗菌谱窄，产ESBLs肠杆菌、厌氧菌无覆盖。致抗感染疗效差。药学会诊哌拉西林/舒巴坦方案:本院耐药分析示青霉素、氨苄西林对粪肠球菌敏感度达98%以上，对产ESBLs肠杆菌感染首选碳青酶烯类、次选复合β内酰胺加酶抑制剂、头霉素〔7〕。哌拉西林/舒巴坦为青霉素类。肠球菌(MDR)敏感度好，对产ESBLs肠杆菌、革兰氏阳、阴性厌氧菌、PA敏感度均好，可覆盖各目标病原菌，常作为全身或各部位严重感染推荐用药〔6〕。同时本品延长给药时间或持续给药方案可明显提高疗效〔6〕。患者Crcl51.36mL•min－1，剂量可不调整。临床使用，体温峰下降明显，感染指标下降明显，抗感染有效。联合左氧氟沙星协同抗肠球菌(MDR)，尿路及全身分布广。抗感染疗效明显加强。

3.4特殊级会诊准确判断用药指征，合理选用药物品种、监护不良反应、个体化给药

“特殊使用”抗菌药物须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用〔8〕。泌尿外科抗感染治疗及围手术期控制术后感染很多需要用到特殊级抗菌药物，临床药师要严格审核处方，判断患者是否有用药指症，并建议医生加强用药监护，医院特殊级抗菌药物品种数为15种，表2示泌尿外科涉及4种特殊级抗菌药物，占医院特殊级抗菌药物品种数为15种的26.7%(4/15)。使用最多是比阿培南，占60.9%;其次亚胺培南/西司他丁，占24.2%，会诊主要监护点中枢神经不良反应、肾功能及药物相互作用，如避免合并用丙戊酸钠。两者同时使用，致丙戊酸钠血药浓度下降，致癫痫发作。万古霉素有28例，占21.9%，临床存在未根据肾功能调整剂量和滴注浓度过大，如患者肾肌酐清除率:20～50mL•min－1，医嘱万古霉素1g+100mL，1日2次静脉滴注，浓度达1%，该病例存在浓度大和未调整剂量，会诊建议用法用量调整1g+250mL溶媒确保万古霉素滴注浓度不超过0.5%，日1次静脉滴注，控制滴速要求滴注时间＞1h、监测肾功能。抗真菌治疗中医师申请使用米卡芬净有3例，尿液标本中分离的念珠菌通常对米卡芬净、卡泊芬净、伏立康唑等药物具有很高的敏感性，但因这些药物尿液浓度过低，不能有效清除尿中病原菌〔9〕。药师在医嘱审核中发现品种不合理选择，建议明确感染部位，行血液病原学检查，结合临床体征，排除尿路合并全身真菌感染。选用尿药浓度高的氟康唑、氟胞嘧啶或两性霉素B。3例米卡芬净，均未同意使用，更换氟康唑口服或静脉用药。临床药师参与临床抗感染治疗预防全过程，有力提高泌尿外科感染性疾病抗菌药物的安全、有效、经济。临床药师参与泌尿外科抗感染治疗与预防实践可在其它外科系统推广。

参考文献

〔1〕卫生部，国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定〔S〕.卫医发〔2002〕124号，2002.

〔3〕桑福德.热病-抗微生物治疗指南(第44版)〔M〕.中国协和医科大学出版社，2014，4-110.

〔5〕杜淑银，王生清.尿液培养病原学检测及药敏分析〔J〕.医学信息，2017，30(3):272-273.

〔6〕桑福德热病--抗微生物治疗指南(范洪伟等译第43版)〔M〕.中国协和医科大学出版社，2015，4-67，108

〔7〕周华，李光辉映，陈佰义，等.中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识〔S〕.中华医学杂志，2014，94(24):1847.

〔8〕卫生部.关于杭菌药物临床应用管理有关问题的通知〔S〕.卫医发〔2009〕38号，2009.

〔9〕尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)--尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议〔J〕.

作者：林素珍 赖善城 石艳芬 谢丽珊 王华英 单位：福建省龙岩市第二医院