膝关节创伤伴腘窝血管伤的临床治疗范文

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摘要:目的总结膝关节周围创伤伴发腘窝血管损伤的临床特点和治疗方法。方法回顾性分析2014年10月-2017年5月我院收治的40例膝关节周围创伤伴腘窝血管损伤患者的临床资料，总结临床特点、治疗方法及治疗效果。结果本组40例患者2例死亡，38例抢救成功，其中5例截肢，33例保肢手术成功，成功修复损伤的腘窝血管，随访6个月的HSS评分为（82.3±3.2）分。结论膝关节周围创伤伴腘窝血管损伤病情复杂危重，临床医生需结合创伤机制、伤情特点、局部解剖结构等及早制定安全有效的综合治疗方案，挽救患者生命。

关键词:膝关节周围创伤;腘窝血管伤;截肢;

骨科收治的创伤性骨折伴血管损伤是严重的急诊，较为常见，而且多发病于下肢，而下肢的创伤伴血管损伤中又以膝关节周围创伤性骨折伴腘窝血管损伤最为常见［1］。膝关节周围创伤一般为高能量造成的损伤，造成关节内外骨折、软组织、韧带、半月板损伤，严重的会伴有血管神经损伤，伤情复杂、处理难度大。尤其是伴有腘窝血管损伤的患者，极易漏诊，短期内可引发大出血休克、肢体缺血性坏死、严重感染等，危及生命安全［2-3］。目前国内外越来越重视膝关节周围创伤伴腋窝血管伤的研究，现回顾性分析我院的40例患者临床资料，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年10月-2017年5月来我院骨科就诊的被确诊为膝关节周围创伤伴腘窝血管损伤患者40例的临床资料，患者年龄在19-54岁，平均（35.4±6.1）岁。左侧创伤24例，右侧创伤16例；闭合性创伤29例，开放性创伤11例。

1.2方法

（1）收集40例患者的膝关节周围创伤、腘窝血管损伤的相关临床资料。（2）治疗方法：入院立即检查患者的全身以及局部损伤情况，进行术前的X线片、CT或是MRI等影像学检查，制定系统的救治方案。①基础治疗。对于伴有活动性出血的患者，立即加压包扎伤口，制动患肢，必要时可使用充气止血带止血。若病情危重大出血的，立即给予输液、输血、吸氧等抢救措施。②骨折内固定治疗。根据患者骨折的部位、类型、分型等采取合适的内固定手术，同时术中修复膝关节周围受损的软组织、韧带等。③血管损伤的修复。术中探查患者的血管损伤部位、类型等，由经验丰富的血管外科医生仔细探查，根据探查结果制定修复方案，如：对于腘动脉损伤的患者，在动脉离断后首先清理残端，并清理血栓，如动脉缺损不足2cm，则直接端端吻合；若动脉缺损超过2cm，则对侧大隐静脉行逆转吻合修复。④术后综合治疗。术后抗感染、抗凝、止血、镇痛解痉等治疗。

2结果

2.1临床特点

40例患者中，膝关节周围创伤中：胫腓骨骨折的有27例，膝关节脱位的有6例，髌骨骨折的有3例，股骨髁间髁上骨折的10例，膝关节周围韧带损伤的12例，半月板损伤的3例。血管损伤中：腘动静脉分叉处以上损伤的32例，分叉处断裂损伤的4例，分叉处以下损伤的有10例。40例患者中有8例患者伴有神经损伤，其中坐骨神经损伤3例，腓总神经损伤的2例，腓神经以及腓总神经同时损伤的3例。

2.2治疗结果

40例患者中有2例因大出血休克死亡，其余38例患者均手术成功，其中33例患者保肢成功，5例患者行截肢手术，截肢手术患者中有3例行一期截肢手术，因下肢毁损严重无法重建，有2例患者行二期截肢手术，一期行保肢手术失败，血管损伤部位在腘动脉到胫前后动脉分叉处以下，在一期的血管修复术后明确血管不通，方行二期截肢术。保肢成功的33例患者术后6个月行膝关节功能（HSS评分）评测，HSS评分平均（82.3±3.2）分。

3讨论

3.1临床特点

（1）伤情严重。膝关节周围创伤伴腘窝血管损伤多为外力高能量创伤，本组的40例患者膝关节周围创伤伴腘窝血管损伤严重，膝关节周围的损伤以及血管损伤严重，甚至有8例患者伴有神经损伤，坐骨神经、腓总神经等的损伤，病情危重。腘窝血管由股动静脉穿过收肌腱裂孔移行而来，到腘窝下角分支成胫前动脉，穿过骨筋膜到胫前。本干则移行为胫后动脉，穿过比目鱼肌腱弓到小腿后侧。故而人体腘窝段的血管两端相对较为固定，活动度小。当膝关节周围创伤严重时，如：胫骨平台的骨折、膝关节脱位等创伤，腘窝血管可能遭受直接损伤而致破裂、血管紧张致挫伤等，引起血栓，导致远端组织缺血，及早的诊断和治疗是及早修复损伤血管，挽救患肢的关键。（2）易漏诊误诊。在膝关节周围创伤患者中许多医生被膝关节周围的严重骨折、关节脱位、软组织损伤等吸引注意力，忽略了血管损伤，延误最佳手术探查时机，待出现典型血管损伤症状时往往因缺血时间过长导致错过最佳手术时机，影响预后。

3.2早期诊断要点

笔者认为：临床医生需综合患者的伤情特点、损伤部位、早期DSA血管造影检查等早期确诊腘窝血管损伤。如：对于膝关节脱位、膝关节周围韧带锻炼、多发骨折等严重损伤的，怀疑腘窝血管损伤，早期仔细观察患肢下肢的皮温、足背动脉搏动检查等。又如：对于腘窝处有肿胀、青紫瘀斑、压痛者高度怀疑腘窝血管损伤，将其与健侧对比皮肤颜色、皮温、甲床等，在患者身体条件许可下早期行彩色多普勒超声检查或DSA血管造影，并及时手术探查［4］。又如：部分膝关节一过性脱位后复位的患者，也有可能造成腘窝血管的牵拉伤，术者需仔细探查，及早发现血管隐匿性栓塞。

3.3治疗要点

目前临床上对于膝关节周围创伤伴腘窝血管损伤治疗中，血管损伤是否需要修复还存在较大争议，而且由于二期截肢手术会造成较大创伤，准确把握截肢手术指征十分重要［5］。对于一些血管、神经损伤严重的，切不可为了保肢而盲目修复血管，最终致病情严重而致命。目前已有不少医院将保肢指数（PSI）应用到手术方案制定中，通过术前仔细评估血管损伤、骨折、软组织损伤、血管再通时间来预测保肢的风险，为手术方案制定提供一定借鉴。一般而言，PSI≥10分的首选截肢手术，PSI＜6分的保肢手术成功率高，6-9分的可结合患者的基础疾病、体质、医院条件等合理选择［6-7］。在手术操作中，应先在最短时间内处理骨折，恢复膝关节的稳定性，并仔细探查血管损伤部位、程度等，尽量缩短肢体缺血时间，提高保肢成功率［8-9］。目前，临床上认为：血管受损修复重建的最佳时机应不超过伤后的6-8h，在伤后8-10h行血管修复基本可重建血循环，但是术后可能出现肌肉坏死现象；一旦受伤时间超过12h，则血管修复失败率显著提高，截肢率提高。在血管的修复中，行无张力下的血管吻合，首先进行血管断端的彻底清创，果断切除弹力差、挫伤严重、内外膜分离的血管，以免术后形成血栓，同时根据血管缺损的大小适当取大腿大隐静脉移植修复。

参考文献

［1］焦成，高顺红，张学术，等.股二头肌长头肌皮瓣修复腘窝神经血管损伤伴软组织缺损［J］.实用手外科杂志，2013，27（4）：411-413.

［2］肖文斌.膝关节周围骨折伴腘动脉损伤的诊疗分析［J］.中国社区医师，2014，30（7）：37-38.

［3］樊孝文，方力，郑翼德，等.膝关节周围骨折脱位合并腘动脉损伤的诊治体会［J］.医学临床研究，2013，30（12）：2475-2477.

［4］李卫锋，段宁.闭合性胫骨平台骨折脱位合并腘动脉损伤的治疗体会［J］.基层医学论坛，2017，21（17）：2293-2294.

［5］杨颇，宋开芳，李青松，等.骨折脱位合并腘动脉损伤延误治疗后19例诊治体会［J］.贵州医药，2013，37（4）：345-347.

［6］徐云钦，李强，申屠刚，等.膝关节周围创伤伴腘窝血管伤的早期诊断与救治［J］.中国骨伤，2015，28（3）：260-264.

作者：郉明祥 单位：河南省睢县中医院