椎体内裂隙位置对PVP手术疗效影响范文
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摘要：目的探讨 PVP 手术治疗陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebralcom－pression fractures，OVCF）过程中，椎体内真空裂隙（Intravertebral Vacuum Cleft,IVC）位置对其疗效的影响。方法 回顾性分析 2012-07-2015-07 行 pvp 手术治疗的 73 例陈旧性 OVCF 患者临床资料（均伴有 IVC 特征），依据 IVC 在伤椎内的位置，将其分为三组：A 组 32 例，IVC 靠近上终板；B组 24 例，IVC 靠近下终板；C 组 17 例，IVC 靠近上、下终板。对三组患者术前、术后 3 d 和 2 年时的相关指标进行对比。结果 术后 3 d 时，三组患者 VAS 评分和 ODI 指数均有显著下降（P<0.05），伤椎相对高度和后凸 Cobb 角亦得到明显矫正（P<0.05）。但术后 2 年时，三组患者 VAS 评分和 O－DI 指数均有一定程度的升高（P<0.05），伤椎相对高度和后凸 Cobb 角亦有明显的矫正度丢失现象，且以 B 组为甚，其次是 A 组，C 组最轻微，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 伤椎内 IVC位置对 PVP 手术存在明显影响，IVC 偏下者在后期易出现明显的伤椎矫正度丢失现象，偏上者次之，IVC 同时接近上、下终板者的后期结局最佳。
关键词：陈旧性骨折；骨质疏松性椎体压缩骨折；椎体内真空裂隙；PVP 手术；矫正度丢失椎体内真空裂隙 （Intravertebral Vacuum Cleft, IVC） 在 骨 质 疏 松 性 椎 体 压 缩 骨 折（osteoporoticvertebralcompression fractures，OVCF）中比较多见[1，2]，近年来，关于 PVP 手术治疗伴有 IVC 的 OVCF 临床报道较多[3-4]。但关于 IVC 位置对 PVP 手术疗效的影响，目前尚鲜见报道。本研究收集了 2012-07-2015- 07 行 PVP 手术治疗的 73 例陈旧性 OVCF 患者临床资料（均伴有 IVC 特征），并进行回顾性分析，以探讨伤椎内 IVC 位置对 PVP 手术疗效是否有所影响。
1 临床资料
1.1 一般资料
选 择 2012 -07 -2015 -07 我 科 收 治 的 陈 旧 性OVCF 患者 73 例，均符合以下纳入标准：①单椎体OVCF，经 CT 或 MRI 等影像学检查可见典型的 IVC特征；②伤椎节段分布于 T10-L2之间；③均接受 PVP手术治疗，且术前邻椎无外伤或手术史；④其临床及影像学资料完整，术后随访时间在 2 年以上者。以下人群均不纳入本研究范畴：伴有严重创伤，脊柱感染、结核或肿瘤者，以及临床资料不完整者。依据 MRI 检查所示 IVC 在伤椎内的位置（见图1），将其分为三组：IVC 位置靠近上终板者 32 例，作为 A 组；IVC 位置靠近下终板者 24 例，作为 B 组；IVC 位置同时接近上、下终板者 17 例，作为 C 组。三组患者的性别、年龄和伤椎分布等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
1 . 2 手术方法
所有患者均采用 PVP 手术治疗，取俯卧位、局部麻醉，于上胸前及骨盆处垫枕以保持后伸体位，在C 臂机透视引导下，经双侧椎弓根穿刺进行骨水泥填充操作。术中将穿刺针经皮穿刺进入伤椎前 1/3的 IVC 信号区域，将调制成拉丝后期的 PMMA 骨水泥填充入 IVC 区域骨折区域周边，直至填满整个裂隙。术中注意密切以 X 线透视进行观察，若发现骨水泥填充满意或有渗漏迹象，则立即停止操作。骨水泥填充完成后，缓慢旋转并拔出穿刺针，术后卧床 1 d，第 2 天可在支具保护下下地活动，并维持支具制动2 个月左右。所有患者术后均予以抗骨质疏松药物口服治疗 2 年，包括维生素 D3、碳酸钙和降钙素等。
1.3 疗效指标
所有患者术后均获随访 2 年以上，观察其术前、术后 3 d 和术后 2 年时的以下指标：（1）VAS 评分和Oswestry 功能障碍指数（ODI）改善情况；（2）影像学指标：分别于术前、术后 3 d 和 2 年时进行 X 线片检查，计算其伤椎相对高度和后凸 Cobb 角数值，并观察术后 3 d 的伤椎相对高度、后凸 Cobb 角矫正情况，以及术后 2 年的矫正度丢失情况。
1.4 数据分析
所有数据均导入 SPSS 21.0 统计学软件进行处理分析，其中计数资料对比采用卡方检验（x2），计量资料的组间对比采用 F 检验，手术前后对比采用配对 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
73 例患者均顺利完成 PVP 手术，其中 12 例出现骨水泥渗漏，包括椎间盘渗漏 4 例，椎体周围渗漏7 例，椎管内渗漏 1 例。其中 A 组渗漏率为 15.6%（5/32），B 组为 16.7%（4/24），C 组为 17.6%（3/17），以 C组略高，但组间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.1 VAS 评分和 ODI 指数
与术前相比，三组患者术后 3 d 时，VAS 评分和ODI 指数均有显著下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 2 年时，虽然上述两项指标仍显著低于术前，但较术后 3 d 已有一定程度的升高，差异有统计学意义（P<0.05）。组间相比，三组术前、术后 3 d 的差异无统计学意义（P>0.05），但术后 2 年时，组间差异有显著的统计学意义（P<0.05），以 B 组最高，A 组次之，C 组最低。具体数据见表 2。
2.2 伤椎相对高度和后凸 Cobb 角
与术前相比，三组患者术后 3 d 时，伤椎相对高度和后凸 Cobb 角均有显著的矫正效果，差异有统计学意义（P<0.05）；但与术后 3 d 相比，术后 2 年时的伤椎相对高度已有所下降、Cobb 角已有所增加，差异有统计学意义（P<0.05）。上述两项指标在术后 2 年的矫正丢失度对比，三组间差异有统计学意义（P<0.05），以 B 组矫正度丢失最多，A 组次之，C 组矫正度丢失最少。见表 3。
3 讨 论
3.1 IVC 的特点
伴有 IVC 的患者多为延误诊治或保守治疗失败者，因此其治疗方案以手术为主，目前以骨水泥椎体强化术为首选，以达到骨折端的即刻固化、缓解疼痛，并阻止伤椎进一步塌陷的治疗目的[5]。因伤椎内裂隙的存在，术中无需刻意调整穿刺位置即可将骨水泥顺利填满裂隙，实现对假关节的有效固定，从而缓解疼痛。目前已有较多文献证实，PVP 或 PKP 等椎体成形技术在本病的治疗中均可取得良好疗效[6]。
3.2 IVC 位置对 PVP 手术的影响
虽然三组患者在术后早期（3 d 时）均取得较好疗效，VAS 评分和 ODI 指数均显著下降，伤椎相对高度和 Cobb 角均有所矫正，但在术后 2 年时，其结局呈现出显著的统计学差异性（P<0.05），尤其是 B组患者，VAS 评分和 ODI 指数增高最为显著，伤椎相对高度和 Cobb 角丢失亦最为严重，A 组则次之，C组的上述改变最轻微（详见表 2-3）。我们分析其原因，陈旧性 OVCF 患者的裂隙周围均为坏死的硬化骨，其周边有纤维膜包裹，使得骨水泥难以深入到周围骨小梁组织，影响了骨水泥与骨之间形成的交联效果[7]。随着术后随访时间的延长，后期可发生骨水泥松动、移位现象，从而引起伤椎矫正度丢失现象。另外，裂隙的存在也影响了骨水泥分布情况，伤椎其他部位得不到有效支撑、整体的强化效果有限，由于伤椎本身的骨质疏松特性，受到身体正常生理应力时可能出现塌陷现象[8]。而由于胸腰椎应力传导的“自上而下”特点，伤椎上终板所受应力要大于下终板，因此当 IVC 偏向上终板时，骨水泥较好地填充了上半部分松质骨，对上终板的应力支撑效果较好，出现矫正度丢失、塌陷的程度亦较轻；反之，IVC 偏向下终板者，伤椎松质骨下缘得以良好填充，上缘却填充不佳，上终板受应力的影响亦较为明显，因此矫正度丢失、塌陷的程度亦最为严重。与之相应的是，B 组患者后期的 VAS 评分和 ODI指数反弹亦最为明显，A 组侧次之，C 组最轻微。综上所述，伤椎内 IVC 位置对 PVP 手术存在明显影响，IVC 偏下者在后期易出现明显的伤椎矫正度丢失现象，偏上者次之，IVC 同时接近上、下终板者的后期结局最佳。
参考文献：
[2] 李哲, 苏庆军, 海涌. 伴有椎体内裂隙征的骨质疏松性椎体压缩骨折的诊治进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2017,(7):647-651.
[3] 蒋小军, 王辉. 经皮椎体成形术(PVP)治疗伴与不伴裂隙样变椎体压缩骨折疗效观察[J]. 颈腰痛杂志,2015,(5):389-391.
[4] 高林, 闫亮, 郝定均, 等.椎体内裂隙对经皮椎体后凸成形术疗效的影响[J]. 实用骨科杂志,2016,(6):481-485.
[5] 李东方, 卜保献, 郭晓辉, 等. 经皮椎体后凸成形术治疗存在椎体内裂隙与否两种椎体压缩骨折的疗效分析[J]. 中国疼痛医学杂志,2017,(5):380-383.
[6] 李斌田, 郝延科.经皮穿刺椎体后凸成形术治疗伴椎体内裂隙征的骨质疏松性压缩骨折疗效观察 [J]. 山西中医学院学报,2016,(3):36-38.
[7] 张煜.椎体成形术后手术椎体再塌陷的相关因素分析[D].东南大学,2016.
[8] 俞伟杨. 骨水泥弥散形式对经皮椎体成形术后强化椎再骨折的影响及其相关因素分析[D] .温州医科大学,2016.
作者：林岿然 单位：河南省平顶山市第一人民医院骨外二科