原发性胆囊癌诊断和治疗体会范文

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《江苏医药杂志》2015年第二十二期

原发性胆囊癌（胆囊癌）是胆道系统常见的恶性肿瘤，因缺乏特异性症状和体征，而且常合并胆囊疾病，早期检出率低，易误诊，手术切除率和生存率不高，预后差，5年生存率低。早期发现、诊断和治疗是提高胆囊癌疗效的有效手段，目前手术治疗仍是胆囊癌的首选方法。回顾性分析我院收治的28例胆囊癌患者的临床资料，诊断、治疗体会报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料选取1996年－2013年我院收治的胆囊癌患者28例，男9例，女19例，年龄36－80岁，其中50岁以上20例。合并胆囊结石19例，结石≤2cm4例，＞2cm15例，结石颈部嵌顿6例；胆囊息肉2例；合并肿块2例；胆囊萎缩4例；胆总管结石3例；肝内胆管结石3例。胆囊结石病史7－25年。腹痛24例，黄疸3例，查体发现右上腹包块1例。

2．方法（1）影像学检查：28例患者均行腹部B超检查，诊断为胆囊癌19例（67．9％），胆囊结石5例，胆总管结石1例，肝内胆管结石1例，胆囊息肉2例。CT检查18例，诊断为胆囊癌15例；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查2例，1例胆囊不显影合并胆管受压，另1例提示胆囊内有菜花样肿块。（2）手术方法：28例患者手术治疗20例，单纯胆囊切除7例，胆囊切除＋肝锲形切除＋淋巴结清扫11例，1例T管引流，1例胆肠吻合。

二、结果

根据Nevin分期分级标准，28例中，Ⅰ期8例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例，Ⅴ期8例。手术治疗的20例中，侵犯肝脏5例，伴有肝转移3例，腹腔转移3例，胆管内转移1例。术后病理显示高分化腺癌4例，中分化腺癌4例，低分化腺癌8例，黏液腺癌2例，腺鳞癌1例，鳞癌1例。术后随访16例，1年生存7例，3年生存5例，5年生存3例；中位生存期5个月。

三、讨论

胆囊癌是胆道系统最为常见的恶性肿瘤，好发于女性患者。早期胆囊癌无特异性的临床表现，有的患者仅表现为慢性胆囊炎、胆囊结石，多数患者就诊时已为中晚期。目前手术治疗仍为胆囊癌治疗的主要手段，早期胆囊癌仅行胆囊切除术就可以达到根治术的效果，且预后较好，进展期胆囊癌预后较差，因此早期诊断对胆囊癌患者预后尤其重要。

胆囊癌的影像学诊断手段为B超、CT以及MRI，而B超为公认的最主要的诊断手段，高分辨率超声诊断胆囊癌的敏感度、特异度和准确度分别为80．0％、85．7％和82．2％，可用于胆囊腺肌症与壁增厚的早期胆囊癌的鉴别。随着超声诊断技术以及水平的进一步提高，超声造影检查有助于胆囊癌的早期诊断。杨伟等对384例胆囊癌灰阶超声造影，认为其对胆囊癌诊断的敏感度、特异度及准确率分别为96．6％、99．4％及99．2％。本组术前B超诊断率较报道明显偏低，可能与本组早期胆囊癌偏多以及超声诊断者的诊断水平有关，随着我院超声技术的不断进步，对胆囊癌有高危因素、普通超声难以明确诊断的患者应用超声造影检查，定会提高胆囊癌的早期诊断率。当胆囊炎急性发作时，胆囊壁水肿，胆囊内容物混浊，絮状物沉积，显示不清，此时CT及MRI检查对胆囊癌的总体确诊率要高于超声，结合增强扫描或动态扫描更适于定性诊断以及了解病变与周围脏器的关系，有利于手术方式的选择。ERCP检查仅对了解胆囊占位病变有帮助，且为创伤性检查，对胆囊、胆管微小病变显示率较低，不作为常规检查手段。

目前外科手术切除仍为其有效治疗的唯一手段，而决定胆囊癌预后的最根本因素是胆囊癌的病期，临床上胆囊癌外科治疗手术方式的选择由分期决定。国内多使用Nevin分期，Ⅰ期为黏膜内原位癌；Ⅱ期侵犯黏膜和肌层；Ⅲ期侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移；Ⅴ期侵犯肝脏或其他部位伴有淋巴结转移。大多数学者认为Ⅰ期胆囊癌患者可仅行胆囊切除术，是否行淋巴结清扫对Ⅰ期患者远期生存率及复发率无明显影响。本组Ⅰ期患者作单纯胆囊切除疗效较好，随访的16例患者，有6例为Ⅰ期患者，生存期均超过24个月，有3例Ⅰ期患者生存期超过了5年。

Ⅱ、Ⅲ期患者均行胆囊癌根治性手术，即胆囊切除＋胆囊床肝组织锲形切除＋肝十二指肠韧带淋巴结清扫。对Ⅳ期和Ⅴ期胆囊癌的手术方式争议较大，有学者认为即使行胆囊癌扩大根治术，预后仍很差。对Ⅳ、Ⅴ期行姑息性手术、单纯胆道引流胃肠吻合术，经皮肝穿刺胆道引流或ERCP＋鼻胆管引流术，不强求一定要切除肿瘤，目的是有效的减轻黄疸及解决胃肠道梗阻，改善患者的生存质量，延长生存时间。

作者：闵建成 单位：金湖县人民医院外科