注射肉毒毒素中毒致神经系统损害分析范文

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［摘要］目的探讨注射肉毒毒素中毒致神经系统损害的临床表现及电生理特征，以利于早期发现和治疗。方法选取2015年4月～2017年11月就诊于解放军307医院神经内科、因注射肉毒毒素中毒致神经系统损害的女性患者42例，选取40例年龄、性别相匹配的正常受试者为对照组，收集中毒患者的临床资料，并对两组周围神经电生理特征进行比较。结果因注射肉毒毒素中毒致神经系统损害的临床表现主要为视物模糊、视物成双(重影)、四肢无力、部分伴有肢体麻木(全身乏力)、吞咽困难等。神经电生理检查发现，肉毒毒素中毒主要累及运动神经;运动神经检测的结果显示，与正常组相比，中毒组正中神经、腓总神经、胫神经传导速度减慢;正中神经、尺神经波幅降低;正中神经、腓总神经、胫神经潜伏期延长(P＜0．05或P＜0．01)。感觉神经检测的结果显示，中毒组较正常组除正中神经、腓肠神经传导速度减慢(P＜0．05)，其余无显著性差异。中毒组尺神经、胫神经F波较正常组潜伏期延长(P＜0．05)。结论注射A型肉毒毒素易引起中毒，分析其临床表现并结合神经电生理检查可有效反映周围神经损害的程度，并能与其他疾病进行鉴别，有助于临床的早期诊断及治疗。

［关键词］肉毒毒素中毒;肉毒毒素;临床表现;电生理特征

中毒性损伤的高致死率、致残率给家庭和社会带来极大的负担，已引起广泛关注，各种化学中毒损伤的临床表现在军事医学救治研究方面更具有重要意义。肉毒毒素(botulinumtoxin)是一种由肉毒梭菌产生的具有细胞和神经毒性的外毒素，是目前已知最致命的毒物之一［1］。肉毒毒素按抗原类型分为A～G型7种血清型［2，3］，其中A、B、E、F型最常引起人类中毒［4］。目前，肉毒毒素中毒最常见原因为食用劣质肉类、罐头、自制臭豆腐等引起的食物中毒。近些年，因A型肉毒毒素具有明显除皱、瘦脸、瘦腿等疗效而被广泛应用于美容行业，但由于一些不正规的注射途径，导致注射致肉毒毒素中毒有明显的上升趋势。肉毒毒素中毒通常急性发病，引起对称性、下行性迟缓性瘫痪［5］，严重者可引起呼吸肌麻痹，危及患者生命［6，7］。肉毒毒素中毒比较罕见，同时缺乏特异性的影像学特征及生化指标，因此易造成误诊被忽视［8，9］。据报道［4］，肉毒毒素食物中毒主要引起颅神经损伤，对周围神经损伤较小，但目前缺乏注射致肉毒毒素中毒的相关资料。本研究总结了42例注射A型肉毒毒素中毒患者的临床及周围神经电生理特征，旨在为临床早期诊断提供相关依据。

1资料与方法

1．1一般资料

选取解放军307医院神经内科2015年4月～2017年11月收治的42例因注射肉毒毒素致神经系统损害的女性患者为中毒组，所有患者均符合注射A型肉毒毒素导致中毒的标准［10］。选取40例年龄、性别相匹配的健康体检者为正常对照组。入组标准:①有美容注射肉毒毒素病史;②出现视物模糊、视物成双(重影)、四肢无力为主、部分伴有肢体麻木(全身乏力)、吞咽困难、头晕头痛等典型症状;③辅助检查及临床表现均提示肉毒毒素中毒。排除标准:①急性脑卒中、多发性肌炎、重症肌无力、格林－巴利综合征、急性脑膜炎、恶性肿瘤等神经内科常见疾病;②其他类型的中毒，如汞中毒、CO中毒、有机磷中毒等;③可引起周围神经病变的慢性疾病，如糖尿病、占位性病变等。

1．2临床资料的收集

回顾性收集中毒组与正常组的基本资料，中毒组的临床资料包括性别、年龄、主诉、病因、现病史、既往史、实验室检查结果等。

1．3神经电生理检测方法

患者取仰卧位、放松状态，室温下采用丹麦维迪肌电图(electromyography，EMG)诱发电位仪，对中毒组及对照组进行神经传导速度(nerveconductionvelocity，NCV)测定，包括感觉神经传导速度(sensoryconductionvelocity，SCV)、运动神经传导速度(motorconductionvelocity，MCV)及相关指标。每个波形重复测定≥2次，以有良好重复性的波形为可靠波形。参照北京协和医院崔丽英编写的《简明肌电图手册》正常值标准［11］。

1．4统计学方法

应用SPSS17．0软件进行统计分析，采用Kol-mogorov-Smirnov法对计量资料进行正态性检验，正态分布计量资料用x珋±s表示，两两比较方差齐时采用t检验，方差不齐时采用t'检验，非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)〔M(QL，QU)〕表示。计数资料用n(%)表示，以P＜0．05表示差异有统计学意义。

2结果

2．1一般资料及临床表现

中毒组共纳入42例，均为女性，年龄20～59岁，平均年龄(34．29±8．38)岁;正常组选取40例受试者，均为女性，年龄21～59岁，平均(35．15±8．34)岁。两组受试者性别一致，年龄(t=0．468，P=0．641)比较，差异无统计学意义。中毒组皆因注射A型肉毒毒素美容导致中毒，注射部位:双侧腓肠肌19例(45．23%)、双侧咬肌16例(38．10%)、眼周及眉心8例(19．05%)、面颊6例(14．29%)、额头4例(9．52%)、三角肌2例(4．76%)、颈部1例(2．38%)、双肩1例(2．38%)。注射剂量为200(100，300)U。42例中毒患者神经系统临床表现为头晕头痛29例(69．05%)、视物模糊重影30例(71．43%)、全身乏力30例(71．43%)、吞咽困难27例(64．29%)、眼睑下垂无力17例(40．48%)、饮水呛咳14例(33．33%)、言语不利8例(19．05%)、肢体或面部麻木刺痛4例(9．52%)、呼吸困难3例(7．14%)、行走不稳4例(9．52%)、失眠2例(4．76%)、耳鸣3例(7．14%)。病程4d～1个月不等。

2．2神经电生理检测结果

运动神经检测的结果显示，与正常组相比，中毒组正中神经、腓总神经、胫神经传导速度减慢;正中神经、尺神经波幅降低;正中神经、腓总神经、胫神经潜伏期延长(P＜0．05或P＜0．01，表1)。感觉神经检测的结果显示，与正常组相比，中毒组除正中神经、腓肠神经传导速度减慢(P＜0．05)，其余无显著性差异(表2)。中毒组尺神经、胫神经F波较正常组潜伏期延长(P＜0．05，表3)。

3讨论

肉毒毒素可通过肠道、呼吸道、破损皮肤及眼结膜等部位侵入人体，直接作用于神经肌肉接头，阻断乙酰胆碱的释放，影响神经冲动的传递，进而导致肌肉麻痹，引起迟缓性瘫痪［12，13］。症状较轻者经治疗后，神经肌肉接头处的递质传递功能恢复，肌肉收缩能力逐渐正常［14］，但严重者可引起呼吸肌麻痹，导致患者死亡［6，15］。而应用A型肉毒毒素除皱、瘦脸、瘦腿需要重复注射来维持效果，短时间内注射过量的A型肉毒毒素可导致中毒，并可能会引起神经系统的损伤［16］。本研究对象均为因注射A型肉毒毒素引起中毒的女性患者，注射部位以双侧腓肠肌(45．23%)、双侧咬肌(38．10%)、眼周及眉心(19．05%)最为常见，注射剂量40～500U不等，发病时间4d～1个月。注射A型肉毒毒素中毒发病的潜伏期与注射剂量有关，潜伏期越短，表明病情越严重。本研究发现中毒患者神经系统损伤较为明显，主要有视物模糊重影(71．43%)、全身乏力(71．43%)、吞咽困难(64．29%)等临床表现，与既往肉毒毒素中毒的临床研究结果一致［17］。我们认为中毒患者的临床表现可能与注射A型肉毒毒素的部位有一定关系。当临床上出现典型的颅神经损害症状，如复视、发音困难、构音障碍和吞咽困难等，将有利于临床的诊断。电生理诊断在神经系统检查中发挥着重要作用，可较为客观、定量地反映神经功能。临床通常结合EMG与NCV测定结果判定是否存在运动或感觉神经的病变，并可协助判断脱髓鞘和轴索的损害。通常神经传导速度减慢和潜伏期延长提示有髓神经纤维髓鞘的损伤，波幅降低一般提示周围神经轴索的损害，而F波的异常可提示神经根、神经丛或近端运动神经的病变［18］。本研究发现，注射A型肉毒毒素中毒主要累及运动神经，中毒组较正常组运动神经潜伏期、波幅或传导速度存在着不同程度的改变(P＜0．05或P＜0．01)，同时发现运动神经脱髓鞘的损害下肢重于上肢，但神经轴索的损害以上肢为主。而与正常组比较，中毒组感觉神经除正中神经、腓肠神经传导速度降低外(P＜0．05)，其余无显著性差异，提示注射A型肉毒毒素对感觉神经的损伤较小。有研究发现，肉毒毒素中毒几乎不损伤感觉神经纤维，临床患者感觉障碍较少报道［19］。此外，还发现中毒组较正常组尺神经、胫神经F波潜伏期延长(P＜0．05)，可能提示中毒组存在近端神经病变。既往有研究发现肉毒毒素中毒SCV检测结果均为正常，MCV传导速度正常，当受累肌肉受到单一神经刺激时，会出现波幅降低的现象［20］。而本研究MCV改变相对显著，可能与正常对照组的选取有关，但仍能表明肉毒毒素中毒周围神经电生理的特征。还有研究发现［20，21］，肉毒毒素中毒的重复神经电刺激检查结果会发生明显变化，高频(20～50Hz)刺激动作电位波幅递增达30%～100%，低频(3Hz)电刺激后可见动作电位波幅递减至少10%，但严重者可能不会出现以上情况。肉毒毒素中毒患者在无并发症的情况下，血、脑脊液生化及影像学检查结果一般无明显异常，这为临床诊断带来了较大的困难［22］。肉毒毒素中毒虽以颅神经损害为主，周围神经损害较轻，但神经电生理检查仍是较为敏感的检测手段，能早期提示周围神经的损伤，可与其他疾病进行鉴别，为临床诊断提供依据。肉毒毒素美容中毒重在预防，需要对市场及专业人员进行严格控制，必须在正规医疗单位及途径下进行。肉毒毒素中毒的治疗以抗毒素治疗为主，早期使用肉毒抗毒素，未确定中毒类型前可用A、B、E型三联合剂足量应用，实验室鉴定出毒素类型后再改用单价抗毒素。抗毒素总量重症者10万单位，轻症2万～5万U，宜在确诊后24～48h内分次皮下、肌注、静注(须在皮下和肌内注射均无异常反应后方可静脉注射)，首次1万～2万U，以后每5～10h重复使用，用药前先行皮肤过敏试验，抗血清稀释10倍分次皮下注射，首量0．2ml，以后适当加量，共3次，未出现不良反应可全量注射。此外，临床上对于可疑注射A型肉毒毒素中毒患者，应详细询问病史，并结合临床表现及神经电生理检查作出诊断，在中毒早期进行抗毒素治疗和支持治疗可减少并发症，最大程度挽救患者生命。

【参考文献】

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［10］樊双义，刘素刚．中毒性神经系统损害诊断治疗［M］．北京:人民军医出版社，2016:153－154．

［11］崔丽英．主编．简明肌电图手册［M］．北京:科学出版社，2008:10－14．

［13］赵鹏，胡颖，安佳佳，等．A型肉毒神经毒素轻链人源性抗体的筛选、表达与检测［J］．军事医学，2016，40(5):396－400．

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［18］樊双义，孙彬彬，兰娟，等．非职业性慢性汞中毒周围神经损害的临床表现及电生理特征［J］．临床内科杂志，2014，31(9):598－600．

［22］靳令经，潘丽珍，王琳，等．肉毒毒素中毒的诊断和治疗［J］．神经病学与神经康复学杂志，2016，12(4):173－180．

作者：兰娟 文浩 刘伟丽 孙彬彬 樊双义 单位：解放军307医院神经内科