从气机升降角度论治高血压病思考范文

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《江苏预防医学》2017年第3期

摘要：通过查阅古今文献并结合自身临证经验，探讨从气机升降角度论治高血压病的理论依据、具体辨治方法，并介绍有关治验案例。从高血压病的病因病机等来看，高血压病一症的发生与气机升降失常的关系尤为密切。在诊治上则当依据患者病情之虚实，根据患者存在的气机升降失常的病理实质，采用有针对性的治法进行治疗方能收到良效。

关键词：气机；升降；论治；高血压病；思考；体会

高血压病是一种临床上十分常见的心血管疾病，据2004年中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁以上居民高血压病患病率为18.8%，全国患病人数可能在1.6亿以上[1]。目前有资料显示，高血压病的患病人数在全球呈增长趋势，目前已达10亿人，如不采取有效措施，2025年之前，全球将有约15.6亿人患上高血压病[2]。高血压病目前已成为严重威胁人民群众生命安全以及造成社会经济负担的主要疾病之一[3]，在我国高血压病已经成为疾病主要死因的第一位[4]。高血压病以血压升高为主要临床表现，在2005年美国高血压学会会议上，有关与会专家提出了一种新的高血压病定义，指出高血压病是一种由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏及血管结构和（或）功能的改变[5]。由于高血压病可引起一系列严重的并发症如脑卒中、心脏病事件等[6]，能够严重威胁患者的生命安全与生存、生活质量，故须采取切实措施对高血压病进行干预，降低高血压病患者的血压水平，减少或延缓并发症的产生。在中医学中高血压病可归属于“头痛”“眩晕”范畴，一般认为本病发病部位主要在心、肝、脾、肾，与肝的关系尤为密切。气机升降学说是以精气学说和阴阳五行学说为指导的，以藏象、经络、气血津液理论为根本，从运动的角度阐释机体的稳态机制，并且从动态变化的层面说明人体生理活动和病理变化的中医理论。《医学求是》中有云：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。”笔者在理解、运用气机升降学说的基础上，辨证防治高血压病取得了较好的疗效，故不揣浅陋，兹将本人运用这一学说治疗高血压病的经验体会与有关思考作一论述，以供同道参考。

1高血压病病机以气机升降逆乱为本

通过对经典理论与大量临床病例的分析，笔者认为高血压病在中医学中主要归属于“头痛”“眩晕”的范畴，高血压病的发生则主要与体内气机升降逆乱有密切关联。《素问•至真要大论》有云：“诸风掉眩，皆属于肝”，认为眩晕与风邪关系密切，与肝关系密切。隋•巢元方在《诸病源候论》中有云：“五脏六腑之精华，宗脉之所聚也，筋骨血气之精与脉并为目系，系上属于脑。若腑脏虚，风邪乘虚随目系入于脑，则令脑转而目系急，则目殉而眩也。”从另外的一个角度论述了眩晕的发病机理，认为眩晕的发生主要与风邪乘虚循经上入于脑有关。唐•孙思邈在《千金要方》中云：“肝厥头痛，肝为厥逆，上亢头脑也”，清•叶天士在《临证指南医案•肝风》中指出“倘津液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌扑”即说明头痛、眩晕诸症与肝气上逆，风阳上升有关。高血压病的发病除了与肝风内动，肝阳上亢有密切关联之外，还可由气血亏虚导致。《景岳全书•眩晕》中有云：“原病之由，有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”此段论述即明确指出，阳气不足导致气血不能上荣清窍可以引发眩晕一症，而阴血亏虚又可导致阳气失于附骥，从而导致虚阳上浮进而引致此症。另外，若患者有阴虚阳亢之证亦可引起此疾。

前文叶天士在《临证指南医案》中已明确指出“肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升”可以引起眩晕等症，而明•张介宾则在《景岳全书•眩运》中更进一步指出：“眩运一证，虚者居其八、九，而兼火、兼痰者不过十中一、二耳”“凡病此者，平素不能慎或七情内伤，或酒色过度，先伤及五脏之真阴……阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳之于上，以致阴阳相失”从而导致本病的发生。由是看来，阴虚阳亢之体，阴虚以至于不能维系阳气，阳气上亢，可以导致高血压病的发生。此外，痰浊中阻亦可通过引起浊阴不降或瘀阻气血郁而化火导致高血压病的发生。《丹溪治法心要•头眩》中有云：“此证属痰者多，无痰则不能作眩。”金元四大家之一的朱丹溪在《丹溪心法》中有云：“无痰不作眩；嗜酒肥甘，饥饱劳倦伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化、精微不布，聚湿生痰，痰湿阻滞，气血运行不畅。”通过对这段论述的分析我们不难看出，嗜食肥甘，劳倦失度引致脾胃运化失司，聚湿生痰，可以形成痰湿，痰湿中阻，气血运行不畅可导致清阳不升，浊阴不降，清浊相干从而引起高血压病的发生。瘀血阻络，瘀血停滞也可导致眩晕、头痛等症的发生。清•王清任在《医林改错》中指出：“元气即虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀。”清•潘楫在《医灯续焰》中指出：“眩晕者，有因于死血者，诸阳上行于头，诸经上行于目，血死则脉凝泣，脉凝则上注之薄矣，薄则上虚而眩晕生。”清•唐宗海在《血证论》中则云：“瘀血攻心，心痛头眩。”宋•杨士瀛在《仁斋直指》中也指出：“血海虚损或瘀滞不行，皆能眩晕。”这些论述明确指出，由于各种原因使人体内产生瘀血之后，瘀血可以阻遏经脉气血的运行，致使经脉气血的运行受阻，以致清阳不升，头目清窍失于气血的濡养，从而引致头痛、眩晕等症的发生。

据有关流行病学调查显示，高血压病的主要证型是肝阳上亢、痰浊中阻、阴虚阳亢、肝肾阴虚、肝风上扰、瘀血阻络[7]。由此可见，高血压病的发病机理主要与以下6个方面有关，即：①肝阳上亢、风阳上扰头目；②阴虚不能维系阳气，虚阳上亢，搅扰头目清窍；③痰浊中阻，阻遏气血运行，清阳不升，浊阴不降，头目清窍失于清阳濡养，而反受受浊阴干扰；④气血不足，清阳不升，头目失于濡养或血虚不能维系阳气，使得阳气上扰头目；⑤虚风内动，窜扰头目；⑥瘀血阻络，清阳不升，气血不能濡养头目清窍。由上述分析不难看出，高血压病的病机不论从哪个方面来看，不外乎风阳上逆、虚阳上亢、清阳不升、浊阴不降这几个主要的病机过程，从中医气机升降学说的有关理论来看，人从本质上来说是由气所化生而成的，无论体内的阳气还是阴液都是气化生而成，不过是散而为无形之气，聚而为有形之阴，故体内之风阳上逆、虚阳上亢、浊阴不降、清阳不升均属于气机升降失调的范畴，其中前三者属于当降者不降，而清阳不升属于当升者不升，故究其本质来说高血压病是由于体内气机升降失调所致的一种疾病，其发病机理总以气机升降失调为本。

2以调升降，整气机为要治疗高血压病

高血压病的治疗当抓住其主要病机为体内气机升降失调，体现为风阳上逆、虚阳上亢、清阳不升、浊阴不降等几个主要病理过程的实质，以调整体内气机升降，使升降恢复正常为总的治疗原则，辨证论治此病。具体来讲，应当对此病患者临床证型的实质进行分析，对隐藏于证型背后的气机逆乱的病理实质进行分析、梳理，采用有针对性的治疗方法调整体内气机的异常升降方可。

2.1肝阳上亢证型

肝阳上亢证型的高血压病患者主要是由于平素肝阳偏旺或七情内伤，情志不遂，郁而化火或恼怒无度以致引动肝阳，循经上行，扰动清窍巅顶而导致的。此证型的主要表现为眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，心烦易怒，夜寐不宁等症状。该证型的患者由于各种原因导致肝阳亢逆无制，气血上冲，扰动头目清窍，故出现眩晕耳鸣头目胀痛等表现。由于肝阳上亢化火，故又可表现出面红目赤的表现。肝火扰动心神故又可表现出心烦易怒，夜寐不宁的症状。对于此种证型的高血压病患者，当以平肝潜阳为主要治法，结合运用滋补肝肾之法，以使阴充足而能起到涵藏上亢之阳气的目的。主要选用具有平肝潜阳，滋养肝肾作用的天麻钩藤饮为基础方加减治疗。

2.2痰浊中阻证型

痰浊中阻证型的高血压病患者主要是由于饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，以致水谷不能化为精微，反而聚湿生痰，变为痰浊，痰浊中阻，浊阴不降所导致的。该证型患者的主要表现为眩晕，头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎等症状。由于痰浊蒙蔽清阳，阻遏浊阴下降，所以可出现眩晕，头痛昏蒙的表现。由于痰湿停于中焦阻遏脾胃之气，故可表现出胸脘满闷，呕恶痰涎的症状。对于此种证型的患者，当以化痰降逆为主要治法，结合运用健脾燥湿的治法，以使脾运复常，渐去内停之湿浊，裨助化痰药物之功，达到化痰降逆之目的。当选用具有化痰降逆、健脾燥湿之功的半夏白术天麻汤为基础方加减治疗。

2.3气血亏虚证型

气血亏虚型的患者主要是由于长期饥饱失常，以致脾胃内伤，气血生化不足，以致清窍失养或久病不愈，耗伤气血或失血之后，久虚不能恢复或劳倦过度以致气血衰少，气虚清阳不展，气血不能上荣头目清窍所导致的。主要表现为头痛而晕，动则加剧，遇劳而发，面色无华，唇甲淡白，神疲乏力，倦怠懒言，心悸失眠等症。由于心脾亏虚，气血不足，不能上荣头目清窍，故见头痛而晕。劳则气耗，故遇劳加重。气血亏虚，不能荣养形神，故可见面色无华，唇甲淡白，神疲乏力，倦怠懒言等症。由于气血亏虚心神失养，故可见心悸失眠的表现。对于此种证型的患者当以补气养血，和络止痛为主要治法。待气血充足，清阳上展，气血得以充养头目清窍，则此病自痊。当选用具有补气养血，健运脾胃功效的归脾汤为基础方加减调治。

2.4阴虚风动证型

此种证型的高血压病患者主要是因素体肝肾阴液亏虚，阴不制阳，肝风内动，虚阳上亢，上扰头目清窍或烦劳过度，耗气伤阴，阴不制阳以致引动风阳，内风旋动引致气血上逆，壅阻清窍或房事不节，耗伤肾精，以致阴虚阳亢风动所致。此证型患者的临床表现主要为平素头晕耳鸣，头痛而空，常兼见腰膝酸软、遗精、带下等症。由于此型患者素体肝肾阴虚，阴不制阳，虚阳化风，上扰头目清窍故可致出现头晕、头痛等症，由于本质属虚，耳窍、头目失于阴液濡养，遂导致耳鸣、头部空痛。腰为肾之府，肾阴亏虚失于滋养，故出现腰膝酸软的症状。肾主藏精，肾主封藏，故患者还可能出现腰膝酸软、遗精、带下等症。对于此种证型的患者应采取滋养肝肾、潜阳息风的治法进行治疗。待患者肝肾之阴充足，则能制约虚阳，则虚阳不会上亢，肝风自息，遂无虚阳、肝风上扰头目清窍之虞，而此病自然治愈矣。具体来讲，应采用具有此种功效的镇肝息风汤做为基础方加减治疗。

2.5瘀血阻络证型

此种证型的高血压病患者主要是因长期七情失和、郁怒不解致使肝失疏泄、气机不畅以致气滞血瘀，从而导致瘀血内生的情况出现，又或高血压病患者长期脏腑阴阳失调，肝肾阴亏损及阳气，阴阳两虚，阳气不足，推动血液运行乏力或水液运化失常，痰湿内生，致使气血运行不畅或阴虚内热，虚火煎熬营血等均可导致瘀血内生的情况出现[8-9]。此种证型的患者在临床上常表现出眩晕、头痛经久不愈，痛如锥刺，固定不移，心前区憋闷刺痛，肢体麻木，唇舌及眼周紫暗等表现[10]。由于瘀血内停，阻遏清阳之气，头目清窍不得气血濡养，故出现眩晕、头痛且经久难愈，痛如锥刺，固定不移的表现。瘀血阻遏心脉，心阳被阻故又可出现心前区憋闷刺痛的表现，瘀血阻遏肢体经络，故又可表现出肢体麻木的症状，唇舌、眼周紫暗都是瘀血内停的表现。对于这种证型的患者当采用活血化瘀、通窍止痛的治法，待瘀血除，清阳之气始能上养头目清窍，则诸症自除。具体来看，当采用具有上述功效的通窍活血汤做为基础方加减治疗。从上述分析不难看出，高血压病患者的主要临床证型均与体内阴阳二气升降失常有密切关系。肝阳失常上亢，搅扰头目清窍可以导致高血压病；痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，头目清窍为浊阴所扰可以导致高血压病；气血不足，清阳不展，气血不能上养头目可以导致高血压病；阴虚不能维系阳气，虚阳上扰，风阳上窜头目亦可导致高血压病；而瘀血阻遏脑脉，清阳失于宣展，气血不能濡养头目也可导致本病的发生。所以在治疗高血压病的时候，必须把握患者体内阴阳二气升降失常的疾病本质，根据患者气机升降失常的具体表现形式之不同，分别采用平肝潜阳、化痰降逆、补气养血、滋阴潜阳、化瘀通窍等治法进行治疗，方能取得较好的治疗效果。由此可见，调理高血压病患者体内逆乱的阴阳二气使异常的气机升降过程得以恢复，最终使得“过升者得降，过降者得升”应是治疗高血压病时应把握的总的治疗原则。

3病案举例案

1 陈某某，女48岁。2015年10月21日初诊。初诊时诉“头晕、头痛7年余”。患者诉7年多前因“头晕、头痛”前往当地诊所检查，发现血压偏高，其后未规则服用降压药进行治疗，常服用具有一定降压作用的中成药或偏方进行治疗，血压控制情况时好时坏，收缩压一般在140~150 mmHg，舒张压在100~110 mmHg。7年多来时常有头晕、头痛等不适，头痛以项后部胀痛为主。喉中痰多，胸脘时常感觉痞闷不适，余无特殊不适。舌红苔黄腻，脉弦滑略数。当时测量患者血压示：收缩压138 mmHg，舒张压102 mmHg。此例患者经对四诊信息进行分析，可以认为属于典型的痰浊中阻，浊阴不降所导致的高血压病，且有痰浊郁而化热的表现，治疗当以清热化痰降逆为主要治法，以半夏白术天麻汤配合黄连温胆汤为基础方加减化裁治疗。当时处以法半夏20 g，生白术10 g，明天麻15 g，橘红10 g，茯苓12 g，黄连3 g，枳壳8 g，竹茹10 g，胆南星5 g，刺蒺藜8 g，蔓荆子6 g，茺蔚子6 g诸药。水煎服，日1剂，分3次饭后温服，共7剂。患者后于2015年10月29日复诊时诉，服上药约2剂后即感项后部胀痛感明显解除，头晕等症亦有明显减轻，在服药期间曾前多次测量血压，发现收缩压与舒张压均有所下降。由于患者病情减轻，证明药方对证，效不变方，仍以前方为基础予以治疗，守上方不变又处以7剂，仍以水煎服治之。后2015年11月6日三诊时，患者诉服药期间血压经多次检查均显示处于正常范围之内，遂予上方6剂以巩固疗效，善后。后经长期随访发现，患者病情一直保持稳定，病情几无反复。按 此例中的病患属于典型的高血压病2级患者，其病程较长，血压以舒张压偏高为主。在对患者的病情检查当中，发现患者主症头痛以后项部胀痛为主，且伴有呕恶痰涎，胸脘闷胀等症，按其病状当为痰浊内盛，中阻气机，清阳不得升，浊阴不得降所致，且其病机当以浊阴不得降为主。由于浊阴不降，浊气上逆，故出现眩晕、头痛诸症，且头痛以后项部疼痛为主，而泛恶痰涎，胸脘痞闷等皆是痰浊内盛，阻遏气机所致。由于痰浊郁久，有化热之趋势，故患者表现出舌红苔黄腻的舌象，而脉弦滑略数皆为痰浊郁而化热之征。对于此例患者，在治疗时必须采用化痰降逆兼以清热的治法，以祛除中阻之痰浊，使逆乱之阴阳气机得以恢复，待清阳得升，浊阴得降，则患者诸症必将除矣。选取具有化痰降逆之功的半夏白术天麻汤配合具有清热化痰、降浊和胃之功效的黄连温胆汤为主方，加上具有清肝平肝、清利头目之功效的刺蒺藜、蔓荆子、茺蔚子等药，故收到如上文所述较好的治疗效果。本例患者在前后共服20剂之后，基本得以治愈且长期保持病情稳定，没有病情反复的情况出现。由此可见，针对高血压病患者需在辨证论治的基础上，抓住病机中阴阳二气升降失常的根本矛盾，从祛除导致患者阴阳二气升降失常的病因角度入手，施以对证的治法，方能取得较好的治疗效果。

案2 许某某，女，59岁。2015年11月3日初诊。初诊时以“头晕、失眠一年余”为主诉前来就诊。患者诉一年多来，时感头晕不适，偶有耳鸣，头部胀痛的情况出现，睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，此外尚有腰膝酸软的表现。前往医院检查发现血压偏高，收缩压达150 mmHg左右，舒张压有90 mmHg左右。舌红苔少，脉细数。就此例中四诊所获得的信息来看，该患者肝肾阴虚之征较明显，由于肝肾阴亏，导致水火不能共济，心火虚亢于上，遂表现出睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒的情况。腰为肾之府，膝为筋之会，肝主一身之筋膜，肝肾阴液不足失于滋养，故表现出腰膝酸软的症状。肝肾阴虚不能涵藏肝阳，导致肝风内动，虚阳上亢，风阳上扰头目清窍，遂出现头晕、头部胀痛的情况，阴液失于滋养清窍，故表现出耳鸣的症状。总的来讲，此例患者当属阴虚风动证型，治当以滋养肝肾，潜阳息风为法。决定以天麻钩藤饮为基础方加减化裁治疗。当时处以天麻15 g，钩藤30 g，石决明30 g，珍珠母30 g，怀牛膝20 g，炒杜仲20 g，川续断15 g，黄芩10 g，夜交藤15 g，益母草10 g，熟地黄12 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g，紫丹参10 g诸药。水煎服，日1剂，分3次温服，共7剂。患者于2015年11月11日复诊，诉上方共服7剂后，血压已降至正常，诸症均有明显好转，嘱继服上方7剂善后。按 此例患者属于高血压病1级，病程不长，以收缩压升高为主。对患者四诊检查后，发现患者除有头晕、头痛不适之外，尚有耳鸣，入睡困难，多梦易醒的情况。结合患者舌红少苔，脉细数的舌脉象，笔者认为患者之头晕、头痛主要是由于肝肾阴虚，风阳上扰头目所致。由于患者肝肾阴虚，清窍失于滋养，故表现出耳鸣的症状。肝肾阴液不足，腰膝失于滋养，故表现出腰膝酸软的症状。针对此例患者，笔者决定采用滋养肝肾，潜阳息风的治法，以天麻钩藤饮为基础方加减治疗。由于肝肾阴液渐充，虚阳、肝风得以潜藏、收敛，故患者诸症逐渐得以消除。从上述2例不难看出，对高血压病患者进行治疗时需在辨证论治的基础上，抓住病机中阴阳二气升降失常的根本矛盾，从祛除导致患者阴阳二气升降失常的病因入手，施以对证之治法，使体内阴阳升降恢复正常，方能取得较好的治疗效果。

4讨论与结语

高血压病是一种发病率很高的心血管疾病，随着人们生活水平的提高和生活节奏的不断加快，高血压病的发病率有逐年上升的趋势[3]。高血压病可导致重要的靶器官损害，从而促使一系列心脑血管事件发生。对高血压病的治疗，西医主要是采用药物治疗，常用的降压药有利尿剂、钙离子通道拮抗剂、β-受体阻滞剂、血管紧张塑转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、α受体阻滞剂6类。西药治疗如果使用合理，能够取得一定的治疗效果，患者的血压能够逐渐得到控制。但是，西药长期应用会带来一系列的毒副作用，虽然能使患者的血压得到控制，但患者心悸、失眠、眩晕等症状不能得到有效改善[3]。中医药治疗高血压病疗效较好，且没有西药长期应用所带来的一系列的毒副作用，且能明显改善患者眩晕、心悸、失眠、耳鸣、腰膝酸软等伴发不适，故有较大的应用价值。在中医学中没有“高血压病”的病名，一般认为高血压病应归属于“头痛”“眩晕”的范畴，高血压病的主要病机为体内阴阳升降失常，当升者不升，当降者不降，肝阳、风阳上扰头目，或气血不足、瘀血阻络导致清阳不展头目失养、失充，或痰浊中阻导致浊阴不降，上干头目清窍等均可导致高血压病的发生。从治疗的角度来看，对高血压病的治疗当从祛除引起体内阴阳升降失常的病因入手，采用或平肝潜阳、或祛痰化浊、或补益气血、或滋阴涵阳、或化瘀通络的不同治法，使患者体内失常的阴阳二气升降情况恢复正常，则其高血压病自当痊愈矣。总之，高血压病患者不论其病性为虚或实，是由肝阳上亢、痰浊中阻、气血不足、阴虚风动或瘀血阻络所致，其病机之本总以体内阴阳二气升降失常为主，故当以祛除引起阴阳二气升降失常的病因，恢复体内阴阳二气正常的升降过程为主要治疗原则，采用不同的对证之法进行治疗，方能取得较好的治疗效果。

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作者：潘立文；李光富；李海艳 单位：楚雄医药高等专科学校