双重心律的发生机制范文

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《江苏实用心电学杂志》2015年第三期

通常在心律失常学中，没有保护机制的情况下，频率占优势的起搏点所发出的心律控制着心电活动，形成单一心律，即频率优势控制规律。但有时频率低或自律性低的激动也可成为有效的激动而控制部分心脏的活动，于是便形成了双重心律。这种情况都发生于异位起搏点具有保护机制的时候，说明保护机制是形成双重心律的必要条件之一，这称之为双重心律规律。研究与实践表明，双重心律是由双重心律规律所致。在此类心律失常中，两类节律之所以能够在同一段时间并存，主要是因为保护机制的存在。从心脏电生理角度来看，双重心律的发生不外乎干扰或阻滞这两种机制存在或两者兼有；其节律点不只限于窦性和异位两种，也可以是心房、房室交接区或心室中不同部位的两部分，甚至存在于旁道。随着医学的发展进步，人工起搏器的临床应用日渐普及、心脏移植成功病例增多，心脏移植引起的双重心律已成为双重心律的重要组成部分，属于一种特殊的临床类型。

笔者对本研究中118例具有双重心律共性的各种类型的心律失常进行系统梳理分析，提高到规律层面加以认识，认为尽管其表现形式多样，但可归纳为如下类型：（1）干扰型双重心律当心脏中两类起搏点的激动发生在生理性不应期内，二者不能互相作用，即形成干扰型双重心律。按照干扰发生的不同部位，干扰型双重心律的节律点可发生在窦房结与心房交接区，以及窦房结与房室交接区。前者较为少见，但国内已有报道，而后者较为常见（图1）。当两类节律点同时存在于心房或心室，且各自控制着一部分心房或心室，则可形成干扰型心房分离或心室分离。（2）阻滞型双重心律当心脏的两类起搏点的激动发生在生理性不应期外，二者不能互相作用，即形成了阻滞型双重心律。心脏中可发生干扰型双重心律的所有部位，同样可以发生阻滞型双重心律。在临床上这种类型最为常见的是三度房室传导阻滞。如果这种阻滞局限于心房局部，则可形成阻滞型心房分离。通常认为心房分离多见于严重的心脏器质性疾病，预后较差。但临床有报道农药杀虫脒中毒致心房分离，呈一过性改变。如果阻滞位于心室，则形成心室分离。（3）混合型双重心律当双重心律形成时，既有干扰机制又有阻滞机制存在，则称为混合型双重心律。这种双重心律可见于心脏的不同部位，使心律失常的心电图表现显得扑朔迷离，令人眼花缭乱，也增加了诊断难度。较为常见的是混合型房室分离（图3）。（4）并行心律型双重心律并行心律型双重心律是双重心律中的一个特殊的类型，在其主导心律（大多是窦性心律，也可以是异位心律）之外，同时存在一个或多个异位起搏点（也可以是窦性）。后者是凭借保护机制而独立存在的节律，不受主导节律的侵入。再进一步细分并行心律型双重心律，可依据并行灶在心脏的位置，分为窦性、房性、房室交接性、室性（图4）、分支性与旁道性并行心律型双重心律。（5）人工起搏型目前，双重心律的两类起搏点可以是由心脏本身呈现两类起搏点，也可由人工形成。人工心脏起搏技术的发明和临床应用，是心律失常学发展史上具有里程碑意义的进展。人工心脏起搏从某种意义上来讲，是一种特殊类型的双重心律（图5）。现在人工起搏型双重心律已成为双重心律中的重要组成部分，为双重心律的研究带来了更广阔的空间。（6）心脏移植成功所形成的双重心律对许多器质性心脏病患者而言，当其心脏功能发生不可逆损伤而致心脏功能衰竭时，心脏移植术已成为重要而有效的治疗方法之一。据不完全统计，从1967年人类历史上成功完成第一例心脏移植术后，至今已有十余万患者接受了心脏移植术。目前，手术成功率大大提高，据统计，5年存活率在70％以上，其中存活30年以上也不乏其人。临床上通常将供者的心房与受者残余心房的相应结构互相吻合后再行移植，这一过程中常产生两种P波，二者往往彼此分离。心脏移植成功所形成的双重心律为双重心律增加了新的类型。根据心脏移植术式的不同，其心电图可有不同表现形式，由此形成心脏移植术后特殊的心电图表现（图6）。

双重心律是心律失常学中的一种新的分类，尽管临床上可有各种不同的表现形式，但其发生均有共性特征并可归为常见的临床心电图类型。对双重心律加以系统探讨，无疑会对心律失常学研究的进一步深入产生较大的推动作用。

作者：王泽元 齐治平 单位：安徽医科大学附属巢湖医院心电图室