心动过速的心电图特征范文

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《江苏实用心电学杂志》2015年第三期

1离子通道病心外膜室速的心电图特点

1.1Brugada综合征Brugada综合征室速的发生机制主要是复极化内部扩散的过度增加，有利于在去极化的心内膜和过早复极的心外膜上形成过早激发波，触发多形室速或室颤。右室流出道是关于去极化和复极化的异常关键区域，因此，它是Brugada综合征室速的常见起源点［9］。有病例表明，经右侧股静脉送消融导管于右室流出道，在Carto标测系统下分别行心内膜面及心外膜面电压标测，结果心外膜面标测时右室流出道前方出现低电压，且局部可见明显碎裂电位，消融后患者心电图V1～V3导联Brugada波消失。所以，Brugada综合征室速的心电图特点是心外膜起源的QRS波群与右室流出道起源点相一致的室性异位搏动，即V1导联QRS波形呈LBBB形（图5），额面电轴右偏。同时胸前导联R／S＞1移行较晚，V1上无r波或r波较小。

1.2早期复极综合征早期复极综合征（图6）既往被认为是正常变异，近期研究表明，健康者早期复极图形可作为复极扩散和心律失常的标记，也说明早期复极与特发性室颤、SCD的相关性［10］。但早期复极综合征发生恶性心律失常的确切机制仍不清楚，可能与心室复极的透壁异质性相关。其中，J波的幅度及ST段抬高的程度对预后可能有显著意义［11］。当心率缓慢时J点上抬明显，更易发生恶性室性心律失常和室颤［12］。虽然，早期复极很常见，但青壮年不明原因猝死却很罕见，因此，很难捕捉早期复极患者室速、室颤发作时心电图。Hassaguerre等［13］证实早期复极出现在下壁和侧壁的患者易发生特发性室颤，此后多项对照研究［14－16］均证实下侧壁导联的早期复极是恶性预测因子。而Kamakura等［17］发现前壁与下侧壁导联同时出现早期复极相比单独下侧壁导联早期复极的室颤，其发生率明显升高。早期复极综合征J波主要是心室内外膜心肌之间动作电位复极1、2期特征不同的结果。心外膜动作电位常表现为明显的“切迹”，即有一个峰和圆形隆起，这主要产生于Ito，而心内膜动作电位的Ito较小，所以动作电位缺乏“切迹”。心外膜先除极，其动作电位上切迹所对应的J波则融合于QRS波中，J波消失。J波具有频率依赖性，当心率加快时，心外膜细胞动作电位依赖于Ito的切迹变小，所对应的J波也随之减小，其原因是Ito失活后恢复较慢；反之，当心率减慢时，依赖于Ito的切迹变大，J波也随之增大。在心率缓慢时，J点上抬明显、复极延迟，易发生恶性室性心律失常和室颤（图7）。

2病理性心外膜室速的心电图特点

Berruezo等［18］通过心内膜和心外膜标测结果对心外膜出口室速的心电图形态进行了研究。他发现器质性室速存在心外膜出口时其体表心电图存在类似预激综合征的假性Δ波，其持续时间多＞34ms，QRS波起点至V2导联最大转折顶点≥85ms，胸前导联R波起始至S波最低点时间多＞120ms；分析其可能机制为心外膜出口远离心内膜侧传导速度快的浦肯野纤维，故影响除极早期的激动传导而导致假性Δ波。

2.1非缺血性心肌病详细的心外膜电解剖机制标测，已经可以确定连续心肌损伤所致的大融合低电压区域。心外膜瘢痕区域比心内膜侧大，分布区域基本一致，通常位于左心室基底侧靠近二尖瓣环区。越来越多非缺血性心肌病患者的室速由心外膜消融解决，较合并缺血性心脏病者多［19］。心外膜室速性QRS波宽度显著增大，Ⅰ导联q波对于预测左心室基底部上外侧心外膜起源室速的敏感性和特异性达88％，而下壁导联无q波也是识别心外膜起源室速的非常敏感的特征（图8）［20］。

2.2致心律失常右心室发育不良心肌病致心率失常右心室发育不良心肌病（ARVD）是一类右心室心肌病，是正常心肌逐步丢失并被纤维脂肪性组织取代，导致室早、室速（图9）。ARVD的室性异位激动通常起源于右心室，因此呈LBBB形，QRS波时限较宽，且胸导联的移行较晚［21］，与特发性右室流出道室速相似。室速的心电图形态主要是LBBB形，也可见于右束支传导阻滞（RBBB）形，但不能排除右心室起源。室速时典型的QRS电轴介于－90°～＋110°，QRS电轴极度右偏少见。异常心肌区域的折返是ARVD发生室速最可能的机制，大多数折返环围绕三尖瓣环和右心室流出道诱发出多形性室速，且单一区域也可以产生多形性室速。研究表明，平均每个患者可出现1．8～3．8种不同形态的室速［22］。

2.3冠心病伴发的室速室速是多种多样的，尤其是心肌缺血或心肌梗死后，室速的形态均不同于非器质性心脏病的室速，因此，根据心电图判断室速起源是不准确的。大多数冠心病室速是由心室瘢痕区域的折返所致。通常心电图表现为假性Δ波≥34ms，QRS起点至V2导联最大转折顶点≥85ms，胸导RS＞120ms提示室速折返环出口在心外膜。下壁心梗伴发室速时，心室激动由后背向前胸进行，故V2～V4导联出现高大R波，一直到V6都存在r或R波［23］，呈RBBB的室速。若室速起源靠近室间隔后基底部，则全部胸导呈R波；若室速起源靠近侧壁或后壁，提示梗死区可能累及后侧壁，则胸导呈现R波逐渐下降。QRS电轴指向随室速出口而异，出口靠近室间隔，则电轴左偏；出口偏向侧壁或后壁，电轴右偏或指向上方。少数下壁心梗室速的出口位于间隔靠近主动脉瓣环处。呈LBBB室速伴电轴左偏，室速出口常在室间隔下基底部。前壁心梗损伤范围大，因此，心电图定位室速起源准确性较下壁心梗室速差［24］。LBBB形伴电轴左偏提示起源于间隔的下心尖部，V1～V6导联呈QS型，Ⅰ、aVL导联有Q波。若V导联有R波，aVL导联有Q波，提示室速出口偏室间隔后部接近中1／3部位。RBBB型室速常起源于心尖部，伴电轴偏上与偏右，V1导联呈qR或单向R波，但V2、V3和／或V4导联总是QS或QR型，若Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联呈QR型，则V2～V6导联均呈QS型。RBBB形伴电轴指向右下，室速起源室间隔，也可起源心尖部上方游离壁，这两种情况下，aVR和aVL导联主波都为负波。LBBB或RBBB形室速伴电轴显著右下偏，室速起源前壁室壁瘤边缘上部［22］。

3小结

心外膜室速心电图特征（图10）：①QRS时限≥200ms，但也有部分时限≤120ms；②起始部有假性Δ波（最早心室激动到任一心前区导联最早的快速转折之间的距离）≥34ms，敏感性83％，特异性95％；③电轴多数左偏，胸前导联移行在V2以后；④V2导联R波达峰值时间延长（从QRS波群起点至R波到达峰值后开始下降之间的间期，即类本位转折时间）≥85ms，敏感性87％，特异性90％；⑤最短RS时间（最早心室激动到任一心前导联第一个S波最低点的距离）≥121ms，敏感性76％，特异性90％。以上标准可能无法适用于所有左心室和右心室起源的室速，因此缺乏特异性［25］。以下特点可用于识别左心室起源的心外膜室速：①Ⅰ导联呈Q波的基底、心尖部室速；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无Q波的基底部室速；③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Q波的基底上部、心尖部室速；④最大转折指数可识别左室流出道心外膜室速。当最大转折指数≥0．55可识别远离主动脉窦的心外膜室速［26］。对于右心室起源心外膜室速来说，若Ⅰ导联呈Q波且右室前壁导联呈QS，则预示心外膜室速可能性大。同样，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起始Q波，也可在同步电生理标测时观察到位于右心室心外膜起源的室速。心外膜室速在体表心电图有其独特性，可以通过体表心电图的特点推测心外膜室速的起源，为室速的标测和消融提供帮助。

作者：张海涛 张树龙 单位：大连医科大学附属第一医院心血管检查科