人工肩关节置换术后假体真菌感染分析范文

本站小编为你精心准备了人工肩关节置换术后假体真菌感染分析参考范文，愿这些范文能点燃您思维的火花，激发您的写作灵感。欢迎深入阅读并收藏。

摘要:人工肩关节置换术是治疗肱骨和肩胛盂损伤的重要术式,可缓解关节疼痛,改善关节功能。但关节周围假体真菌感染是人工肩关节置换术后灾难性并发症,临床早期症状隐匿,危害较大,严重影响患者肩关节功能恢复及远期预后生活质量,严重者甚至导致死亡。本文根据人工肩关节置换术后关节周围假体真菌感染危险因素及预防治疗措施进行综述,以为临床预防、治疗提高参考,降低关节周围假体真菌感染率,增强临床治疗效果。

关键词:人工肩关节置换术;假体真菌感染;危险因素;预防

治疗手段肩关节是由肱骨头与肩胛骨的关节盂所组成,故肱骨和肩胛盂骨折、病理性损伤均会直接影响肩关节功能作用,从而影响上肢活动能力[1]。在骨折治疗中,人工肩关节置换术主要适用合并骨质疏松症的粉碎性骨折、关节面累计损伤超过2/5的压缩性骨折及不可重建的肱骨劈裂患者[2];此类患者关节稳定性差,骨质损伤严重,采用其他复位治疗难以达到良好的复位及愈合效果,致使关节严重畸形、坏死等发生,导致肩功能障碍[3]。同时肱骨头及关节盂部位的骨性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎,以及人工肩关节翻修、肩袖损伤性关节病等均是人工肩关节置换术的适应证[3-4]。而人工肩关节置换术是利用一种机械性能及组织相容性较好的材料所制作与人体肱骨或肩胛盂相似的假体,与受损的骨骼相替换,以减轻损伤骨骼疼痛程度,维持关节稳定,改善患者肩功能[5]。此手术具有手术时间短、出血少,可尽早活动等优点,且目前所生产制造的假体更符合人体的力学及生物学设计,在置换后利于骨长入,长期维持较好的稳定性[6]。据部分研究报告,人工肩关节置换术可缓解超过80%,且关节置换使用寿命长,长期随访翻修率低于10%,肩胛盂平均假体平均松动率不超过4.5%。但人工肩关节置换术医疗费用较高,手术难度较大,若手术效果不佳极易引起关节假体错位、愈合不良等发生。关节周围假体真菌感染是关节置换术最严重并发症,在初次关节置换手术中发生率约为2%,且发生后治疗难度较大,病死率较高[7]。

1真菌感染流行病学分析

1.1诱因

据调查,发生人工肩关节置换术后关节周围假体真菌感染的患者多存在不同程度的免疫力低下,伴有糖尿病、肾功能不全、贫血等导致潜在免疫抑制的疾病[8]。据统计,关节周围假体真菌感染主要危险因素包括以下几点:(1)年龄高于65岁。(2)存在糖尿病史。(3)具有免疫缺陷。(4)存在抗菌药物使用史。(5)存在真菌和细菌感染史[9]。(6)长期应用类固醇激素类药。

1.2感染源

根据人工关节周围假体真菌感染病因学分析,其感染发生主要因植入假体周围生物膜的形成,对抗菌药形成阻挡作用,致使假体周围局部免疫力下降,并为真菌的繁殖、生长创造良好条件[10]。据研究调查,致使人工关节周围假体真菌感染主要途径有3种:(1)自关节假体临近感染蔓延所致,多见于关节穿刺或手术时真菌直接种植而引起感染[11]。(2)在患者手术期间,真菌附着在人工假体上,在假体植入时致使真菌种植感染[12]。(3)术前患者存在真菌血症,在术后经血液循环到达手术植入假体,致使关节周围假体真菌感染发生[13]。

1.3临床表现

人工肩关节置换术后关节周围假体真菌感染临床表现无明显特异性,早期症状较隐匿,无红肿、发热等常见感染表现,且真菌感染也较普通的细菌感染发展较慢,无较明显的全身症状,较少数患者可在真菌感染发生后表现为局部关节疼痛、温度升高等表现,难以及时诊出,或误诊[14-15]。临床主要通过实验室检查、组织培养、聚合酶链反应技术等对真菌感染进行判断,以区别手术部位细菌感染,并根据感染情况采取合适的治疗措施。

2治疗手段

随着对人工肩关节置换术后关节周围假体真菌感染的深入研究及临床长期实践研究,关节周围假体真菌感染治疗有多种治疗方案,包括抗菌药治疗、保留假体清创治疗及二期置换治疗。通过不同的方法起到不同的作用效果,同时也存在不同的治疗风险[16]。

2.1抗菌药

抗菌药治疗主要应用于部分无法或不愿接受再次手术患者,通过长期应用抗菌药物静脉注射或口服治疗,以降低真菌活性,达到治疗效果。此方法治疗疗程较长,需用药半年以上,甚至需终身用药才能达到控制感染效果。但抗菌药物长期使用会加重毒副反应,导致机体正常菌群紊乱,或增加真菌耐药性,再次感染风险较高。抗菌骨水泥是利用抗菌药混合骨水泥进行感染局部治疗的一种方法,通过药物的局部释放达到治疗效果,临床应用广泛,疗效明显[17]。但其治疗效果与骨水泥的充分及抗菌药物的剂量相关,临床药物作用能力有限,在部分感染治疗中难以达到预期治疗效果[18]。

2.2关节清创

灌洗清创是保留人工假体的一种术式,其中适应证主要包括:假体具有较好稳定性、患者假体周围软组织条件好、病原体对药物敏感性已经明确及感染发生时间不高于3w[19]。临床可通过手术对感染部位进行清创灌洗,并用聚维酮碘浸泡超过20min,其术中对假体可动组件进行更换,保留假体,之后根据患者真菌感染情况合理应用抗菌药进行治疗,且感染控制效果好。据研究资料显示,此项手术治疗感染控制率超过90%,疗效显著,可在一定程度上减少二次置换手术对患者的影响[20]。但近年来多项实验及实践结果,致使患者及临床工作人员对假体保留的有效性进行质疑,主要因此项手术后感染复发率较高,且在二期置换中会增加感染发生概率,致使手术失败,故临床存在较多争议[21]。

2.3关节二期置换

关节二期置换是目前公认治疗关节周围假体真菌感染治疗最有效术式。其手术主要包括取出人工植入假体,全年对感染部位进行清创灌洗,放置间置器,根据真菌敏感程度合理应用抗菌药进行治疗,当患者关节液实验室检查为阴性时再次行人工关节假体植入手术。此手术可对关节周围假体真菌感染进行有效治疗,感染控制率最高可达100%[22]。但仍存在大量研究表明,此手术在关节周围假体真菌感染治疗中风险较高,主要因此手术在进行二次假体植入前,需进行抗菌药物治疗,其疗程甚至可达6~12个月,时间过长;若在假体取出前及术后均使用抗菌药,为达到控制感染的效果,其用药时间最少不低于6w,其间期仍较长,且采取使用抗菌药对患者免疫功能会有不同程度的破坏,降低患者手术耐受性,增加手术失败率,且具有一定死亡风险[23]。

3预防对策

根据上述治疗方式的疗效及风险分析发现,人工肩关节置换术后关节周围假体真菌感染不同治疗手段均存在再次感染风险,且药物及手术治疗均对患者身体健康程度造成损害,并存在致死风险[24]。故临床需采取一定预防措施对关节周围假体真菌感染危险因素进行干预,降低人工肩关节置换术后关节周围假体真菌感染发生风险,从而降低感染致死率及感染治疗病死率。

3.1抗菌药预防使用

抗菌药预防使用是降低手术感染的重要手段,多应用于非切口Ⅰ类清洁手术,或易感因素较多的非感染性手术。但因抗菌药的滥用会导致多种毒性反应,对患者神经系统、肝肾功能、造血系统、体内正常益生菌群等均会造成明显影响,且会增加病菌耐药性及耐药基因,不利于疾病的治疗及临床控制,故其使用剂量、类型、时间需根据具体情况斟酌使用。人工肩关节置换是一种难度高、时间较长、创伤较明显的一种术式,真菌其感染发生风险,且部分骨折患者在术前已经伴有手术部位创伤,使损伤处长期暴露于外界环境,增加感染发生概率[25]。据研究,在手术切开皮肤组织前30min左右,根据患者手术类型、可能发生真菌感染类型、手术时间等情况使用抗菌药物,其效果要好于术后多次给药,可降低真菌感染发生概率[26]。

3.2加强消毒管理

真菌感染的感染源与皮肤清洁程度、手术操作、植入假体相关,需采取一定措施控制感染源,降低感染发生风险。因此,在人工肩关节置换术前,需组织专门的质量监控小组,对手术室及人工假体的消毒质量进行反复检验,若不合格及时进行消毒。且在患者入院后,对患者损伤处及时进行清洁消毒,观察损伤处是否发生感染,若存在感染则在有效控制后再进行手术治疗[27]。

3.3加强手术室管理

手术麻醉及失血会导致的体温丧失对患者凝血、免疫功能造成影响,也是增加术后感染的危险因素。因此,临床需采取一定护理管理措施,以避免手术时的体温丧失。临床可在患者术前15min对手术室进行预热处理,控制室温为25℃作用,室内湿度为50%RH,并应用输液加温设备控制输液温度为37℃,以避免患者发生体温过低,利于术后凝血功能及免疫功能恢复[28-29]。

3.4人工肩关节置换术后关节周围假体真菌感染的诊断

对肩关节假体周围感染做出正确诊断是患者获得有效治疗和功能康复的前提,但目前在这个过程中却面临着越来越多的挑战。首先,肩关节假体周围感染的患者就诊时的症状、体征均不典型,缺乏可以确诊的实验室炎性指标,细菌培养结果也常为阴性[30]。其次,目前对于假体周围感染还缺乏统一的定义和标准。不同的医师及医疗机构在进行诊断时参考血液指标、组织学分析、关节液、组织细菌培养和临床表现的权重也会有所不同。据报道,在假体植入6个月以上时,假体周围感染时的白细胞绝对计数从1700个细胞/ml~4200个细胞/ml。而假体植入不满6个月时,假体周围感染的白细胞计数会更高。滑液中多形核细胞(PMN)百分比亦有一定的诊断价值,一般认为超过80%可能提示感染。Schinsky等研究发现,当ESR和CRP均升高时,滑液白细胞计数超过3000个细胞/ml就可以诊断为关节假体周围感染。但滑液白细胞计数的变异性较大,故难以据此进行诊断。由于真菌性感染本身发病率较低,且培养时生长缓慢,因此,这些全身性炎性标志物可能对真菌性假体周围感染的诊断会有所帮助,这使得医师有可能在明确培养结果之前早期给予相应的治疗[31]。

4小结

关节周围假体真菌感染是人工肩关节置换术后灾难性并发症,其危害大,致死率高。临床可根据患者情况应用抗菌药、保留假体清创及二期置换进行治疗,均可达到不同程度的治疗效果。但以上治疗方法均存在较高的再次感染及病死概率,故临床工作人员在进行工肩关节置换术前应加强对关节周围假体真菌感染危险因素进行预防干预,以尽最大可能降低关节周围假体真菌感染发生风险;目前对关节周围假体真菌感染机制进行研究,以通过对关节周围假体真菌感染相关免疫进行研究,以研发相关疫苗及抗体,期望取得较为突破性进展,增强关节周围假体真菌感染临床预防治疗效果。

参考文献

[1]居红飞.全肩关节置换术患者术后肩关节功能和生存质量的改善[J].江苏医药,2016,42(2):166-168.

[2]刘大旭,褚青波,尚立林,等.老年关节置换术患者假体周围感染现状及影响因素研究[J].中华医院感染学杂志,2017,27(1):157-160.

[4]朱戈,李甲,徐卫东.人工关节置换术后假体周围感染治疗策略选择[J].中华关节外科杂志(电子版),2017,11(4):397-402.

[6]唐淼,汤瑞新,周烨,等.利福平联合用药结合保留假体清创术治疗人工关节初期感染[J].实用骨科杂志,2017,23(7):593-596.

[7]张先龙,沈灏,王加兴.人工关节假体感染诊治的研究进展[J].中华关节外科杂志(电子版),2017,11(4):327-330.

[8]董庆鹏,郑婧,李圣洪,等.体外冲击波联合痛点阻滞治疗粘连性肩关节囊炎的效果[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(1):71-73.

[10]施方方,武建福.综合疗法治疗肩周炎30例及对肩关节运动功能的影响[J].中国中医药科技,2013,20(5):555-556.

[11]林家东,李建锋,麦春华,等.高频超声与核磁共振对诊断肩关节疾病的对比分析[J].广东医学院学报,2014,32(4):486-487.

[12]李程旭,黄伟.人工关节假体周围感染的实验室检查[J].重庆医学,2015,44(3):414-417.

[13]赵亚平,陈建权,胡文江,等.肩关节软组织炎症与正常肩部周围软组织的声像图比较[J].临床超声医学杂志,2013,15(1):35-38.

[14]吴霜,刘春风,楚兰,等.等速运动训练对不完全脊髓损伤患者肌耐力和社区步行的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2016,38(12):900-903.

[15]付中华,张金剑.高频超声在肩关节及周围软组织病变诊断中的应用价值[J].中国现代医生,2016,54(5):107-109.

[16]范宏元,向开维,孙珺,等.刃针结合关节松动术治疗肩关节周围炎的临床疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(17):4286-4288.

[18]周小军,杨小龙,王云霞,等.体外冲击波联合痛点阻滞治疗粘连性肩关节囊炎的效果[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(1):71-73.

[19]梁志鹏,蒋劲,熊东林,等.超声联合神经刺激器引导下臂丛神经阻滞行肩关节粘连松解术的疗效观察[J].中国疼痛医学杂志,2014,20(12):913-915.

[20]王敏,吴洪,冉春风,等.变速变负荷运动训练联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J].中国康复医学杂志,2014,21(6):540-542.

[21]魏海清,林向进,陆金荣,等.抗生素骨水泥间隔体在全膝关节置换术后感染二期翻修中的应用[J].中华医院感染学杂志,2017,27(9):2072-2075.

[22]石林,刘丙根,庞清江.人工关节置换术后关节周围假体真菌感染研究进展[J].中国感染与化疗杂志,2015,15(2):184-187.2748.

[24]吴玮,陈雪青,叶乐,等.体外发散式冲击波与非甾体抗炎药对比治疗粘连性肩关节囊炎的临床研究[J].中国疼痛医学杂志,2015,21(12):942-944.

[25]韩震,赵胜利,朱传英,等.高频超声在肩周炎、肩关节周围肌肉粘连定位诊断及治疗观察中的应用研究[J].中外医疗,2011,30(7):180-184.

[29]程少丹,陆念祖,张天伟,等.功能锻炼配合青鹏膏外用治疗轻度肩关节周围炎随机对照研究[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(7):17-19.

[31]吴洪,刘丽平,兰才生,等.玻璃酸钠注射辅助综合康复治疗粘连性肩关节囊炎的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2016,31(12):1377-1379.

作者：陈昕彤 王靖 翁晓军 曾塬杰 林廷岳 单位：湖南师范大学第一附属医院