术后患者抗血小板治疗的药学监护范文

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《今日药学》2017年第6期

摘要:目的:探讨临床药师参与抗血小板药物治疗的作用，以优化抗血小板药物治疗方案。方法:临床药师参与2例抗血小板治疗方案的分析，基于现有的指南和临床研究，考虑用药经济性，制定个体化抗血小板治疗方案。结果:临床药师基于循证证据，结合患者的具体情况，参与制定药物治疗方案可以提高药物治疗水平。结论:临床药师积极开展药学监护，优化抗血小板治疗方案，有利于用药有效性、经济性及安全性。

关键词:抗血小板治疗;氯吡格雷;替格瑞洛;临床药师;药学监护

冠心病是我国的常见病、多发病，随着冠脉介入技术的提高，接受经皮冠脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的患者数量也持续增加［1］。抗血小板治疗是PCI患者二级预防的基石，常规方案为阿司匹林合用氯吡格雷［2］。随着替格瑞洛在国内的上市，临床开始使用替格瑞洛代替氯吡格雷抗血小板治疗。本文通过分析2例PCI术后含替格瑞洛的抗血小板治疗方案，结合循证证据，探讨临床药师如何参与抗血小板治疗方案的选择。

1病例一

1．1病例概况

患者，女，61岁，因“间断胸痛1年半”于2016年1月25日入院。1年半前患者无明显诱因于静息状态下出现突发胸痛，为心前区钝痛，较剧烈，放射至左肩，伴大汗，呈持续性，就诊我院急诊考虑“急性下壁正后壁心肌梗死”，左回旋支(LCX)植入2枚支架，择期干预右冠，确诊诊断为“急性下壁正后壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能KillipⅠ级、高脂血症、脑梗死、缺铁性贫血”，抗血小板方案为阿司匹林(100mg，qd)合用氯吡格雷(75mg，qd)。1年前患者活动时再次出现胸骨后疼痛，伴背部放射痛，伴意识丧失，呈持续性，约半小时后意识恢复。就诊于我院急诊，考虑“急性下后侧壁心肌梗死”，可见支架内血栓形成，予再通，入院后便潜血阳性，血红蛋白稳定在72～77g•L－1间，消化道出血不除外。考虑阿司匹林胃肠道出血风险比氯吡格雷高，暂停阿司匹林，给予注射用泮托拉唑钠40mg，bid抑酸治疗，抗血小板方案调整为氯吡格雷(75mg，qd)和西洛他唑(100mg，bid)。半年前，在我院行冠脉造影显示右冠状动脉近端(RCAp)80%阶段性狭窄，但患者家属拒绝植入支架，抗血小板方案为氯吡格雷(75mg，qd)合用西洛他唑(50mg，bid)。近半年来，患者仍间断出现胸痛胸闷等症状，此次为植入支架再次入院。入院体检:T36．4℃，P79次/min，R14次/min，BP115/58mmHg。冠状动脉造影结果显示双支病变，左回旋支近端(LCXp)可见50%节段性狭窄;RCAp可见90%局限性狭窄。入院诊断:①冠心病，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架植入术后状态;②高脂血症;③脑梗死;④缺铁性贫血。入院后完善相关检查，于入院第4天行择期冠脉造影术，于RCA植入一枚支架。入院后给予氯吡格雷和西洛他唑抗血小板治疗，瑞舒伐他汀降脂治疗，美托洛尔抗心肌缺血治疗，琥珀酸亚铁治疗缺铁性贫血。入院后第2天便潜血阳性，但未见便红细胞，入院后第3天和第4天便潜血为阴性。入院后第5天，抗血小板方案调整为阿司匹林合用替格瑞洛，同时加用泮托拉唑预防胃肠道出血。2016年2月4日，患者胸痛较前明显改善，准予出院，出院带药为阿司匹林(100mg，qd)、替格瑞洛(90mg，bid)、瑞舒伐他汀(10mg，qd)、美托洛尔(12．5mg，bid)、琥珀酸亚铁(100mg，tid)、泮托拉唑(20mg，bid)及单硝酸异山梨酯(20mg，bid)。阿司匹林合用替格瑞洛至少1年，之后终身服用阿司匹林;如无禁忌，瑞舒伐他汀和美托洛尔应长期坚持终身服用;门诊复查决定是否继续服用琥珀酸亚铁、泮托拉唑和单硝酸异山梨酯。

1．2药学监护

患者1年半前发生急性下壁正后壁心肌梗死，之后服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗;1年前发生急性下后侧壁心肌梗死，因怀疑消化道出血，抗血小板方案调整为氯吡格雷合用西洛他唑;半年前冠脉造影显示RCAp80%阶段性狭窄，抗血小板方案仍为氯吡格雷合用西洛他唑。患者频发心血管事件，考虑抗血小板治疗不足，氯吡格雷对该患者的治疗效果不佳。尽管该患者消化道出血风险较高，综合再发心血管事件与胃肠道出血的利弊平衡，药师建议以预防再发心血管事件为主。对于氯吡格雷临床效果不佳的患者，共识推荐替格瑞洛代替氯吡格雷［3］，所以药师建议该患者的抗血小板方案调整为阿司匹林合用替格瑞洛。由于该患者胃肠道出血风险较高，基于指南建议患者出院后坚持长期服用泮托拉唑预防胃肠道溃疡出血［4］。

2病例二

2．1病例概况

患者，男，63岁，因“反复呕吐咖啡色胃内容物伴黑便1日”于2016年6月29日入院。患者3月前确诊为不稳定性心绞痛，于RCA及LCX各植入2枚支架，支架术后规律服用阿司匹林(100mg，qd)和氯吡格雷(75mg，qd)。2016年6月25日将氯吡格雷换为替格瑞洛(90mg，bid)，阿司匹林照常服用。2016年6月28日呕吐咖啡色物，混有胃内容物，每日3次，每次约100ml，伴恶心，黑色稀便2次，不伴头晕、黑蒙、晕厥、心悸、出汗，无腹痛、发热、皮肤紫癜、鼻衄。于我院就诊，急诊查血红蛋白141g•L－1，尿素氮16．42mmol•L－1，便潜血阳性，为求进一步治疗，急诊以“消化道出血”收入院。入院后完善相关检查，BP102/70mmHg，HR86次/min，血红蛋白117g•L－1，急诊胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断上消化道出血明确。入院后停用阿司匹林和替格瑞洛，给予禁食、补液、止血等对症支持治疗，给予注射用奥美拉唑钠(40mg，bid)抑酸治疗。入院后第4天未再诉黑便、呕血，血色素相对平稳，建议先加用氯吡格雷抗血小板治疗，继续服用质子泵抑制药预防胃肠道再次出血，出院带药为氯吡格雷(75mg，qd)和艾司奥美拉唑(20mg，bid)，氯吡格雷至少服用1年，艾司奥美拉唑疗程为14d。

2．2药学监护

该患者氯吡格雷换用替格瑞洛3d后，出现胃肠道出血。患者未做氯吡格雷基因型检测或血栓弹力图检查，没有证据说明该患者对氯吡格雷抵抗，也没有再次出现心血管事件，因此将氯吡格雷换用替格瑞洛不合理，且替格瑞洛为自费药，日均药费较氯吡格雷高，需要考虑用药经济性的问题。世界心脏联盟东亚患者抗血小板治疗专家共识指出没有足够的证据支持在东亚急性冠状动脉综合征(ACS)或PCI患者中，新型口服P2Y12受体拮抗药替格瑞洛和普拉格雷临床优于氯吡格雷［6］。PHILO研究是一个多中心随机双盲对照试验，将801例东亚ACS患者随机分为替格瑞洛组和氯吡格雷组，评价两组之间的大出血事件发生率和复合心血管事件发生率(心梗、卒中和心血管死亡)，结果表明在12月内，替格瑞洛组和氯吡格雷组的大出血事件发生率分别为10．3%和6．8%，差异无统计学意义(HR=1．54，95%CI=0．94～2．53);替格瑞洛组和氯吡格雷组的复合心血管事件发生率分别为9．0%和6．3%，差异无统计学意义(HR=1．47，95%CI=0．88～2．44)［7］。因此对于国内患者，临床医师和药师将氯吡格雷常规换成替格瑞洛抗血小板治疗需要谨慎和更多证据支持。药师出院教育患者注意监测有无出血迹象，如有无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、大便发黑等。由于患者是胃肠道出血高风险人群，提醒患者需要合用质子泵抑制药预防抗血小板药物引起的胃肠道溃疡出血，医生提醒患者出院1周左右门诊就诊，决定是否加用阿司匹林。

3讨论

病例一使用氯吡格雷抗血小板治疗后仍频发心血管事件，说明氯吡格雷对该患者可能效果不佳，且该患者冠脉病变复杂，基于替格瑞洛临床应用中国专家共识建议用替格瑞洛代替氯吡格雷抗血小板治疗［3］;病例二在没有做氯吡格雷基因型检测或血栓弹力图检查的情况下，换用替格瑞洛后发生胃肠道出血，换药不合理，且缺乏用药经济性考虑，世界心脏联盟东亚患者抗血小板治疗专家共识指出在东亚ACS或PCI患者中，替格瑞洛和普拉格雷临床疗效未必优于氯吡格雷［6］，所以国内患者使用替格瑞洛替换氯吡格雷需谨慎。通过对以上两病例的分析，可知临床上抗血小板治疗药物的选择存在个体差异，临床药师应该深入学习自己专业最新的药物治疗学知识，并且能够基于患者的具体情况个体化选择抗血小板治疗方案。

4作者：王颖;叶志康;崔向丽;刘丽宏