星蒌承气汤治疗急性缺血性中风研究范文

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《Chinese Journal of Integrative Medicine》2016年第11期

摘要：

目的从症状、证候改变及神经损伤的角度出发，探讨星蒌承气汤治疗急性缺血性中风病痰热腑实证的作用机制。方法采用前瞻、随机、对照的临床试验设计方法，治疗组（37例）服用星蒌承气汤，对照组（15例）口服杜密克或开塞露灌肠。疗程为（5±2）d。对两组治疗前后相关量表评分及神经元特异性烯醇化酶（NSE）进行统计分析。结果两组病人治疗后《中风病诊断与疗效评定标准》评分及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均较治疗前降低（P＜0．01），内风、内火、痰湿、血瘀等实证均改善（P＜0．05或P＜0．01），NSE治疗前后无统计学意义（P＞0．05）；治疗组对痰湿证的改善优于对照组（P＜0．05）。结论星蒌承气汤对痰湿证的改善有较好的疗效。

关键词：

急性缺血性中风病；星蒌承气汤；痰热腑实证；神经元特异性烯醇化酶

自20世纪80年代王永炎院士提出中风病痰热腑实证的辨证论治，并报道了运用化痰通腑饮（即星蒌承气汤）治疗急性缺血性脑卒中痰热腑实证的临床经验［1－2］，星蒌承气汤已在临床中得到了广泛的应用并取得良好的临床疗效。但是，关于星蒌承气汤的机制研究目前尚未深入。本研究从症状、证候改变及神经细胞损伤的角度出发，探讨星蒌承气汤的疗效机制。

1资料与方法

1．1临床资料

1．1．1研究对象

病例来源于2014年5月—2015年10月于北京中医药大学东直门医院脑病科的住院病人。入组前病人本人或家属均签署了知情同意书。共收治符合纳入标准的脑梗死急性期痰热腑实证病人57例，依据随机对照表，按照2∶1的比例，将病人随机分为两组，其中治疗组39例，对照组18例。研究过程中治疗组脱落2例，对照组脱落3例。最终进行有效分析病例52例。治疗组37例，年龄64．54岁±10．38岁；对照组15例，年龄69．53岁±12．41岁。两组年龄、性别构成、病程无统计学意义（P＞0．05）。

1．1．2诊断标准

西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［3］急性脑梗死的诊断标准诊断。中医病名诊断：参照《中风病诊断与疗效评定标准》［4］中病名诊断标准进行诊断。痰热腑实证诊断：参照《中风病诊断与疗效评定标准》中证类诊断标准进行诊断。

1．1．3纳入标准

符合以下6项全部者可纳入：①符合西医急性缺血性脑卒中的诊断标准；②符合中医中风病病名诊断；③符合中医中风病痰热腑实证辨证标准；④自本次发病之日起14d之内者；⑤年龄18岁～85岁（性别无特殊要求）；⑥自愿受试，并签署知情同意书者。

1．1．4排除标准

具备以下6项中任何一项者，不可被纳入临床研究范围：①腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作；②经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的中风病人；③因风湿性心脏病、冠心病及其他心脏疾病合并房颤引起脑栓塞者；⑤合并有心血管、肝、肾、造血系统、免疫系统等严重原发性疾病，或肿瘤病人、精神病病人、无自知能力者；⑥妊娠、哺乳期妇女，过敏体质者。

1．1．5剔除与脱落标准

①凡不符合纳入标准而被误入的病例，或受试者依从性差，未按规定按时服药者应予剔除；②自行退出，或发生严重不良事件、并发症等不宜继续而未完成整个试验疗程，影响疗效判断的病例均视为脱落。

1．2方法

采用前瞻、随机、对照的临床试验设计方法，对星蒌承气汤治疗急性缺血性中风痰热腑实证病人进行临床观察。

1．2．1治疗方法及疗程

从伦理学角度考虑，为保障病人利益和临床操作的可行性，观察组和对照组均给予以下常规内科综合支持治疗方案。根据病情采取稳定血压、降糖、调脂、抗凝、降纤、抗血小板聚集及神经保护等对症治疗，如有需要可采用溶栓治疗。对治疗药物做详细记录，并尽量统一用药。治疗组采用中医星蒌承气汤治疗，星蒌承气汤组方：全瓜蒌30g，胆南星6g，生大黄（后下）10g，芒硝（冲服）10g，羌活6g。水煎服，每日一剂，每次100mL，一日2次。对照组采用西医常规通便药物治疗，杜密克口服／开塞露灌肠疗法，杜密克每日1次，每次1袋，口服；或开塞露，每日1次，每次40mL，纳肛灌肠。两组疗程均为（5±2）d。

1．2．2治疗前后评价时点

于治疗前进行评价，具体评价时点为：①入组当天（用药第1天）；②治疗（5±2）d，腑气通下后。

1．2．3观察指标

采用客观定量的计分方法，治疗前后进行量表评价，填写统一制定的观察表格：①美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；②依据《中风病诊断与疗效评定标准》进行病类诊断评价；③依据由国家重点基础研究发展计划（“973”计划）“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”课题组制定的《缺血性中风证候要素诊断量表》对病人进行证候要素评分。治疗前后对两组病人进行神经元特异性烯醇化酶（NSE）检测，检测均在北京中医药大学东直门医院核医学科进行。监测治疗期间血常规、肝肾功能、血凝等安全性指标。

1．2．4数据管理及质量控制

严格按照工作手册记录观察病例资料。使用MicrosoftExcel对数据进行整理，采取二次录入的方式，并由第三人进行合库校正数据，保证数据的准确性。对数据进行统计时，严格按照资料的类型选用合适的统计方法。

1．3统计学处理

采用SPSS20．0软件进行统计学处理。对于计量资料组间比较时，符合正态性分布的数据采用独立样本t检验，非正态分布的数据采用两个独立样本的非参数检验；组内治疗前后比较时，对差值进行正态性检验，符合正态的采用配对样本t检验，不符合非正态分布的采用2个相关样本的非参数检验。对计数资料采用χ2检验进行统计。对于计量资料的相关性研究采用双变量相关分析。计量资料数值以均数±标准差（x±s）表示。

2结果

2．1两组治疗前后中风病类诊断评分

治疗前两组间比较无统计学意义（P＞0．05）；两组治疗后均较治疗前改善（P＜0．01），治疗后组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。详见表1。

2．2缺血性中风证候要素积分

治疗前两组间各证候要素积分比较无统计学意义（P＞0．05）；治疗前后比较，两组内风、内火、痰湿、血瘀证积分均较治疗前改善（P＜0．05或P＜0．01），组间比较，痰湿证积分治疗组较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0．05）。详见表2。

2．3NIHSS评分

治疗前两组间比较无统计学意义；两组治疗后均较治疗前改善（P＜0．01），组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。详见表3。

2．4NSE检测

两组分别进行组内比较，治疗前后差异均无统计学意义（P＞0．05）。详见表4。治疗组治疗后NSE水平总体上升，对照组总体下降。52例中，治疗前6例、治疗后5例的NSE水平高于临床参考值范围（0～16．3μg／L），其余病人NSE水平均在参考值范围内。进一步对两组中血清NSE水平上升和下降病例分析，组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。详见表5。2．5NSE与量表评分的相关性对52例病人治疗前的血清NSE水平与《中风病诊断与疗效评定标准》评分及NIHSS评分做相关性分析，均未见直线相关性（P＞0．05）。详见表6。

3讨论

中风病是中老年的常见疾病，由于脑络损伤，神机失用，常导致多个脏腑的功能紊乱。在中风病的急性期常出现痰热腑实证的涌现，具体表现为便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑，同时兼有口干、口苦口臭、烦躁不安、腹胀腹痛等症状。这些症状不仅仅是痰证、热证、腑实证的临床表现，更代表了中风病在该阶段的整体核心病机，即风痰瘀火阻络，导致气血逆乱，火热、秽浊之气上扰神明、败坏形体［1］。此时运用星蒌承气汤，既可通腑泄热、清热化痰，又能熄风开窍，对于胃肠以及神智等全身症状的改善均具有良好的疗效。中风病病性多属本虚标实，急性期以风、火、痰、瘀等标实证为主，到恢复期及后遗症期随着标实减轻，气虚、阴虚等虚证开始逐渐明显。本研究结果显示，两组病人的《中风病诊断与疗效评定标准》及NIHSS评分均较治疗前降低，神经功能较前改善，并且内风、内火、痰湿、血瘀等实证积分均明显改善。但气虚、阴虚积分治疗前后未表现出差异。与西医常规通便治疗方法相比，星蒌承气汤对痰湿证的改善作用更为显著。

烯醇化酶是生物体内参与糖酵解的一种酶，其γ型同工酶特异性地存在于神经元及神经内分泌细胞中，故称之为神经元特异性烯醇化酶。正常情况下，NSE在人体体液中含量很低。当神经细胞受损时，NSE可从细胞内大量漏出到细胞外，继而进入到脑脊液以及血液循环［5－6］。据文献报道［7－8］，血清NSE水平在急性脑梗死病人发病4h内无明显变化，6h后即开始升高，24h后明显升高，2d、3d达到高峰，并可持续到5d～7d，1周开始下降，两周基本恢复正常，21d可完全恢复正常。临床研究表明［9－11］，NSE不仅可以反映中风病人的脑梗死灶大小、病情严重程度，也可以对病情进展及预后判断提供信息。本研究中两组治疗前后比较，NSE均无统计学意义。治疗前病人血清NSE水平多在正常范围内，与NIHSS等量表评分未表现出相关性。治疗后两组共31例（59．6％）病人的NSE水平升高，但临床症状并未出现加重。这些结果与文献报道不一致。进一步查阅国外文献，可知目前对NSE这一指标的认识尚未统一［12］。关于脑梗死急性期病人血清NSE的动态变化，国外的研究结果观点不一。有研究表明，急性脑梗死病人的血清NSE变化并非均呈单一的高峰，可以呈现平稳、上升、下降、单峰、双峰等多种变化趋势［13］，也有学者的研究结果认为其呈双峰［14］。亦有临床研究表明，急性脑卒中病人血清NSE水平与病人入院时的病情严重程度无明显相关性［15］。之所以会出现这些不同的研究结果，考虑可能与纳入病人的病情、病程、样本量等不同有关。NSE检测的稳定性及作为药物疗效评价指标的可靠性还有待进一步研究。

出于伦理原因考虑，本研究未设置对便秘不予特殊干预的空白对照。由于样本量较小，未对两组的疗效进行划级比较。通过研究可以得出，痰湿证的改善有较好的疗效。关于其对NSE的影响，更多样本的积累、对NSE研究的进一步深入会帮助我们今后对这一问题得出正确的结论。

参考文献：

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［3］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］．中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（4）：50－59；69．

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［6］李志，刘卫红，谢田刚，等．血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S－100B蛋白对急性脑梗死患者预后评估的临床意义［J］．大连医科大学学报，2007，29（5）：494－496．

［7］陈俊，何国厚，余绍祖，等．神经元特异性烯醇化酶的动态变化在急性脑梗死患者中的临床意义［J］．中风与神经疾病杂志，2005，22（1）：72－74．

［8］赵庆杰，曹绪政，赵志林，等．脑梗死患者血清神经元特异性烯醇化酶的动态变化及临床意义［J］．中国急救医学，2003，23（1）：19－20．

作者:陈沛 凌丽丽 江澜 王文婷 吴爽 任毅 王玉光 邹忆怀 单位:北京中医药大学东直门医院 首都医科大学附属北京中医医院