未定病因肝衰竭患者的临床特点范文

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《解放军医学杂志》2016年第二期

[摘要]

目的探讨未定病因肝衰竭的临床发病特点及其预后。方法回顾性分析解放军302医院2005年1月－2014年12月收治的326例未定病因肝衰竭住院患者的临床资料。结果未定病因肝衰竭的发病比例较高，占同期肝衰竭总数的6.50%，发病率仅次于HBV相关肝衰竭及酒精性肝衰竭。未定病因肝衰竭分型主要是亚急性肝衰竭(39.88%)，其次是慢加急性肝衰竭(36.50%)和急性肝衰竭(23.62%)，而其他类型肝衰竭(明确病因肝衰竭)主要分型是慢加急性肝衰竭(92.16%)。与我国最常见的HBV相关慢加急性肝衰竭比较，未定病因肝衰竭肝功能恶化程度更明显(ALT、T、TBil更高，PTA更低)，ALP及白细胞平均水平也更高。未定病因肝衰竭好发于青中年患者(18~60岁，56.13%)，其次是青少年(<18岁，28.53%)，老年患者(≥60岁)占15.34%。未定病因肝衰竭预后较差，总的治愈好转率仅占26.07%，青少年患者好转率为31.18%，青中年患者25.14%，老年患者20.00%。在3种类型肝衰竭分型中，以急性肝衰竭转归最差，好转率仅12.99%，亚急性肝衰竭好转率为34.62%，慢加急性肝衰竭好转率为25.21%。结论未定病因肝衰竭近年来发病比例增加，好发于青年及儿童，以亚急性肝衰竭多见，转归差。

[关键词]

肝功能衰竭；预后；临床特点

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在中国引起肝衰竭的主要病因是嗜肝病毒，其次是酒精性肝损害、药物性肝损害等。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因，其次是酒精性肝损害，儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病等[1]。然而近年来未定病因肝衰竭日益引起人们的重视，现将解放军302医院2005－2014年收治的326例未定病因肝衰竭患者的临床诊治情况报告如下。

1资料与方法

1.1病例选择本资料选自解放军302医院2005年1月－2014年12月收治的所有肝衰竭住院患者，诊断符合《肝衰竭诊治指南》(2012年版)[2]。未定病因肝衰竭指经常规分子免疫、生化检测、影像学检查、病史追踪等检查，仍不能明确病因的肝衰竭患者(参考FujiwaraK标准[3])。

1.2检测方法与试剂应用ELISA法或化学发光法检测血清病原标志，包括甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)、戊型肝炎病毒(HEV)、巨细胞病毒(CMV)、Epstein-Barr病毒(EBV)和艾滋病病毒(HIV)等的抗原、抗体等。采用日本OlympusAU5400型全自动生化检测仪进行血生化指标检测。凝血酶功能用SysmexCA-500全自动凝血仪检测。所有患者均行B超检查。

1.3转归评定标准患者转归分为好转、无效或死亡。临床好转：症状、体征好转，肝功能明显好转(ALT及TBil较基线水平下降50%以上)，且无明显波动；无效或死亡：达不到上述指标，患者病情恶化或死亡。

1.4统计学处理采用SPSS21.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间均数比较符合正态分布、方差齐性者用t检验和方差分析，不符合正态分布、方差齐性者用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1未定病因肝衰竭患者一般情况2005年1月－2014年12月解放军302医院共收治肝衰竭(慢性肝衰竭除外)患者5017例，其中未定病因肝衰竭患者326例，占肝衰竭总数的6.50%，其中男133例，女193例，男女比为1:1.45，年龄34.3±21.9岁。另随机抽取HBV相关肝衰竭患者326例作为对照，男女比为3.87:1(259/67)。

2.2未定病因肝衰竭临床分型未定病因肝衰竭以亚急性肝衰竭比例最高，占39.88%，其次是慢加急性肝衰竭，占36.50%。而其他类型肝衰竭(明确病因肝衰竭)主要以慢加急性肝衰竭为主，占92.16%(表1)。在全部急性肝衰竭患者中，未定病因肝衰竭占42.08%，在全部亚急性肝衰竭患者中，未定病因肝衰竭占33.16%(P<0.05)。

2.3未定病因肝衰竭患者的生化指标为了解未定病因肝衰竭患者的生化指标特点，随机抽取同期收治的HBV相关慢加急性肝衰竭患者326例，对其生化指标进行比较，结果显示，未定病因肝衰竭患者丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(T)、总胆红素(Tbil)升高，凝血酶原活动度(PTA)降低，碱性磷酸酶(ALP)及白细胞(WBC)平均水平升高，肝功能恶化程度更明显(表2)。

2.4不同年龄段未定病因肝衰竭患者临床特点比较本组中青少年患者(<18岁)93例(28.53%)，青中年患者(18~60岁)183例(56.13%)，老年患者(≥60岁)50例(15.34%)。其他原因肝衰竭患者年龄分布为青少年69例(1.47%)，青中年3945例(84.10%)，老年患者677例(14.43%)。青少年未定病因肝衰竭以亚急性肝衰竭比例最高，占53.76%(50/93)；青中年未定病因肝衰竭也以亚急性肝衰竭患者最多，占39.34%(72/183)；老年未定病因肝衰竭以慢加急性肝衰竭最高，占62.00%(31/50)。

2.5未定病因肝衰竭患者的转归326例未定病因肝衰竭患者中85例(85/326，26.07%)好转，而HBV相关慢加急性肝衰竭治疗好转率为52.45%(171/326，P<0.05)。未定病因肝衰竭患者中青少年组治愈好转率为31.18%(29/93)，青中年患者治愈好转率为25.14%(46/183)，老年患者治愈好转率为20.00%(10/50)。在各型肝衰竭中，以急性肝衰竭转归最差，好转率仅12.99%(10/77)，慢加急性肝衰竭好转率为25.21%(30/119)，亚急性肝衰竭好转率为34.62%(45/130)。

3讨论

作为人体的重要器官之一，肝脏受到多种因素(如病毒、酒精、药物等)严重损害时，会造成肝细胞大量坏死，导致肝脏功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[4]。导致肝衰竭的病因繁多，我国主要以嗜肝病毒感染最多见，占80%~85%，而在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因，酒精则常导致慢性肝衰竭。另外，药物性肝损害、自身免疫性肝病、妊娠急性脂肪肝、寄生虫感染等也可导致肝衰竭的发生。美国关于急性肝衰竭的研究显示，发病率最高的是乙酰氨基酚诱导的肝衰竭(46%)，其次是未定病因肝衰竭(14%)[5]。欧洲一项研究报道未定病因肝衰竭高达48%[6]，葡萄牙报道未定病因肝衰竭占26%[7]，澳大利亚占12%[8]，北欧报道占43%[9]，法国报道占18%[10]。可见未定病因肝衰竭在全球发病率均较高。本研究显示，解放军302医院2005年－2014年收治的所有肝衰竭病例中，未定病因肝衰竭占6.50%，仅次于HBV相关肝衰竭及酒精性肝衰竭，应引起高度重视。

本组统计的326例未定病因肝衰竭患者以亚急性肝衰竭比例最高，占39.88%，其次是慢加急性肝衰竭，占36.50%，急性肝衰竭占23.62%。而其他类型肝衰竭主要以慢加急性肝衰竭为主，占92.16%。其他类型肝衰竭主要是病毒性肝炎肝衰竭，特别是以HBV相关慢加急性肝衰竭为主[11]，其次是酒精性、药物性及HEV相关肝衰竭[12]，其中HBV相关肝衰竭最常见的分型是慢加急性肝衰竭[12-13]。在全部急性肝衰竭患者中，未定病因肝衰竭占42.08%，在全部亚急性肝衰竭患者中，未定病因肝衰竭占33.16%，可见未定病因肝衰竭在急性、亚急性肝衰竭患者中占相当比例。急性、亚急性肝衰竭患者病情变化迅速，转归差，病因不明确，是临床诊治的难点。

我国肝衰竭最常见的类型是HBV相关慢加急性肝衰竭。与同期收治的HBV相关慢加急性肝衰竭生化指标比较，本组326例未定病因肝衰竭肝功能恶化程度更明显，ALT、T、TBil更高，PTA更低，同时ALP及白细胞平均水平也更高。虽然本组未定病因肝衰竭是一组异质性疾病，但是ALP及白细胞更高也说明了该组病例多数患者的情况，从病因研究角度分析，可能药物性肝损害、自身免疫性疾病及感染性疾病等的可能性较大，需要进一步研究探索。未定病因肝衰竭好发于青中年，占56.13%，以亚急性肝衰竭为主，占39.34%；其次是青少年，占28.53%，以亚急性肝衰竭为主，占53.76%；老年患者占15.34%，以慢加急性肝衰竭为主，占62.00%，考虑与病史较长、存在肝硬化的患者较多有关。其他病因肝衰竭患者中青少年仅占1.47%，老年占14.43%，可见未定病因肝衰竭主要发生在青少年及青中年患者。朱世殊等[14]对185例肝衰竭患儿进行分析，其中病因未明者66例，占35.7%，为所有病因的第一位，可见未定病因肝衰竭在青少年肝衰竭患者中所占比例较高。

未定病因肝衰竭的预后较差。Fujiwara等[15]报道的81例非肝移植肝衰竭患者中，HAV感染相关肝衰竭存活率为42.9%，HBV感染为33.3%，自身免疫性肝炎为22.2%，药物因素为20.0%，未定病因为20.0%。Brandsaeter等[9]报道315例肝衰竭患者中HAV相关肝衰竭生存率为43.0%，水杨酸过量为31.0%，未定病因肝衰竭仅7.0%。美国Ostapowicz等[16]分析肝衰竭非肝移植短期生存率发现，HAV相关肝衰竭、休克及妊娠相关肝衰竭自然生存率相对较高，一般大于50.0%，而未定病因肝衰竭、自身免疫肝衰竭等则小于25.0%。另一项研究报道乙酰氨基酚过量肝衰竭非肝移植生存率为33.0%，而未定病因肝衰竭仅12.0%[17]。本研究结果显示，326例患者总的治愈好转率较低，为26.07%，其中青少年患者好转率为31.18%，青中年患者为25.14%，老年患者为20.00%。在三型肝衰竭分型中，急性肝衰竭预后最差，好转率仅12.99%，亚急性肝衰竭好转率为34.62%，慢加急性肝衰竭好转率为25.21%。未定病因肝衰竭转归差一方面与可能的病因有关，另一方面与病因不明确、未能采取针对病因的治疗有关。

随着我国卫生条件的改善，病毒性肝炎所致肝衰竭逐渐减少，未定病因肝衰竭患者增多，其临床特点与我们常见的HBV相关肝衰竭不同，预后也较差，迫切需要开展相关诊治研究。

作者：朱冰 刘鸿凌 万志红 李晨 刘婉姝 游绍莉 辛绍杰 单位：解放军医学院 解放军302医院肝衰竭诊疗与研究中心