肝移植术后感染危险因素的分析范文

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摘要：目的探讨同种异体原位肝移植术后围手术期发生腹腔感染的相关危险因素，以指导临床识别高危患者，预防腹腔感染发生。方法回顾性分析北京朝阳医院2013年1月-2017年12月连续298例行同种异体肝移植术患者的临床资料，筛选出术后围手术期发生腹腔感染的患者，分为感染组(46例)和对照组(252例)，对两组一般资料、术中情况、术后情况和腹腔感染的相关危险因素进行分析。结果本组腹腔感染发生率为15.4%(46/298)，其中4例因腹腔感染死亡，腹腔感染相关死亡率为8.7%(4/46)。多因素分析结果显示，肝移植手术病因、术前是否存在糖尿病和腹水是术后发生腹腔感染的独立危险因素(P均＜0.05)。结论手术病因、术前是否存在糖尿病和腹水是肝移植患者术后发生腹腔感染的主要危险因素。

关键词：肝移植；腹腔感染；危险因素；诊断

肝脏移植术是目前公认治疗终末期肝病的最佳策略，其术后5年生存率可达60%~80%[1-2]。但由于手术创伤巨大，加之免疫抑制药物的应用，肝移植术后感染是目前导致患者围手术期死亡的最常见原因之一，其中腹腔感染是其常见的感染部位[3-4]。肝脏移植部分患者术前已存在腹水，加之外科开放性手术和胆管系统操作都有可能导致患者在围手术期发生腹腔感染[5]。因此本文通过对我院298例行同种异体肝移植术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其术后发生腹腔感染的相关危险因素。

资料和方法

1资料

选择我院2013年1月-2017年12月肝胆外科收治的连续298例行同种异体原位肝移植术的患者。患者行肝移植术的病因包括：肝脏恶性肿瘤129例，肝脏良性疾病169例(各种原因所致肝功能衰竭107例，各种原因所致肝硬化47例，其他15例)。所有患者均符合肝脏移植手术适应证，并通过我院伦理委员会审批。

2分组和诊断标准

根据术后围手术期是否发生腹腔感染将患者分为感染组和对照组。肝移植术后围手术期腹腔感染的诊断参照卫生部2001版《医院感染诊断标准(试行)》，并以术后腹腔病原学培养阳性为确诊标准。

3危险因素分析

收集两组患者术前一般状况(性别、年龄、病因、糖尿病、腹水、白细胞计数、中性粒细胞比例、血清白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、肌酐、血氨、MELD评分、Child分级)，术中情况(手术时间、出血量、是否输血)，术后情况(呼吸机使用时间、重症监护室住院时间、术后是否发生胆瘘)共21项临床资料，进行肝移植术后围手术期腹腔感染的相关危险因素分析。

4统计学处理

应用SPSS17.0版本软件进行统计学分析。正态分布数据用-x±s表示，非正态分布数据采用中位数(四分位间距)表示。符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。对单因素分析中有统计学意义的危险因素再进行Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1围手术期腹腔感染情况

本组298例患者中，术后围手术期发生腹腔感染46例，发生率为15.4%(46/298)，占总体感染患者的56.8%(46/81)。46例发生腹腔感染的患者，围手术期死亡4例，围手术期死亡率为8.7%(4/46)。本组298例患者依据诊断标准分为感染组(46例)和对照组(252例)。

2腹腔感染的单因素分析

分别以患者的性别、年龄、病因、糖尿病、腹水、术前白细胞计数、中性粒细胞比例、血清白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、肌酐、血氨、MELD评分、Child分级、手术时间、出血量、是否输血、呼吸机使用时间、重症监护室住院时间和术后是否发生胆瘘作为影响因素进行单因素分析。由表1可以看出，患者的病因(cause)、糖尿病(Diabetes)、术前白细胞计数(Whitebloodcell)、中性粒细胞比例(Neutrophilratio)、MELD评分(MELDscore)、腹水(Ascites)和重症监护室住院时间(ICUhospitalizationtime)可能是术后发生腹腔感染的危险影响因素。

3腹腔感染的多因素分析

以腹腔感染状态为应变量，赋值1=有感染(感染组)，0=否(对照组)，建立非条件Logistic回归模型。以前述单因素分析中呈现显著的指标如患者的病因(Cause)、糖尿病(Diabetes)、术前白细胞计数(Whitebloodcell)、中性粒细胞比例(Neutrophilratio)、MELD评分(MELDscore)、腹水(Ascites)和重症监护室住院时间(ICUhospitalizationtime)等7项为自变量，其中，部分自变量为计量资料，均以其两组总均值进行两分类转化。回归分析采用全子集法，结果列于表2。由其见：患者的肝移植手术病因(Disease)、术前是否存在糖尿病(Diabetes)和腹水(Ascites)是肝移植术后发生腹腔感染的显著影响因素(P＜0.05)，即：良性疾病行肝移植术、术前患有糖尿病，术前存在腹水等三个因素，术后围手术期非常容易导致腹腔感染的发生。

讨论

腹腔感染是腹部外科术后最常见的感染相关并发症之一，其发生主要与患者的术前状态和手术操作有关[6-7]。对于肝脏移植患者而言，腹腔感染主要发生于术后围手术期，尤其是术后2周以内[8]。Hellinger[9]等研究结果表明肝脏移植术后围手术期最常见的感染是腹腔感染，其发生率为18%（66/370）。本研究中腹腔感染的总体发生率为15.4%（46/298）。肝脏移植手术患者术后之所以腹腔感染发生率高，与患者的术前状态和手术操作密切相关，而术后免疫抑制药物的应用也增加了其易感性[10]。本研究结果表明良性疾病、术前患有糖尿病和术前存在腹水是肝移植术后发生腹腔感染的独立危险因素。肝脏移植术作为目前治疗良性终末期肝病的最佳治疗手段，因良性疾病行肝移植术的患者大多处于肝脏功能失代偿甚至衰竭状态[11]。肝功能衰竭患者往往存在高胆红素血症和凝血功能障碍，部分患者也可能同时存在肝肾综合征、肝性脑病和肝肺综合征，甚至出现多器官功能衰竭，这些都会导致患者免疫力低下，加之术后再应用免疫抑制药物，其术后腹腔感染的发生率也会随之增加[12]。而因恶性肿瘤疾病行肝移植的患者，大多数以米兰或者复旦标准为指导，尚未发生肝功能衰竭状态，因而其腹腔感染的发生率也相对较低。糖尿病是目前临床最常见的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺陷或生物作用受损所导致的以高血糖为特征的疾病，而长期的高血糖状态会产生多种并发症，感染是其常见并发症之一。糖尿病患者易发生感染相关性疾病主要与高血糖引起的局部环境改变、血管神经病变以及对白细胞免疫功能的抑制作用有关[13]。刘欣[14]等通过对国内6家医院5067例腹部外科手术患者的资料分析证实糖尿病是其术后发生腹腔感染的高危因素。腹水是各种原因所致肝硬化患者常见的并发症之一，也是肝功能失代偿的表现之一，其发生原因主要与门静脉高压，低蛋白血症和激素灭活有关。肝硬化腹水本身可能引起自发性腹膜炎导致腹腔感染，其发生率为10-30%，病原学以肠源性病原菌为主[15-16]。发生机制主要与肠道粘膜破坏细菌移位有关，而腹水环境也利于细菌的繁殖[17]。由此可见对于术前存在腹水的肝移植患者而言，在手术之前可能已经存在腹腔感染，因此应常规进行术中腹水的病原学检查，以便指导临床治疗[18]。而在肝脏移植手术后，肝脏功能的恢复需持续一段时间，一般在术后2周之内患者仍有可能存在大量腹水，并由此导致腹腔感染。此外，肝脏移植手术涉及胆道重建，重建的方式目前以胆总管的端端吻合为主，术后有发生胆瘘的可能。大量文献研究已证实胆瘘是胆道外科术后腹腔感染的独立危险因素[19-20]。本研究中，感染组患者的胆瘘发生率高于对照组患者，但不具有统计学意义，可能与总体胆瘘发生率较低有关，尚需进一步研究证实。综上所述，腹腔感染是肝移植术后常见的感染并发症之一[21-22]。患者的肝移植手术病因、术前是否存在糖尿病和腹水是肝移植术后发生腹腔感染的独立危险因素。

参考文献

2李明霞，彭贵主，王忍，等.肝移植术后感染研究进展［J］.中华肝胆外科杂志，2015，21（7）：494-497.

3林栋栋，刘晋宁.肝移植围术期感染的处理［J］.北京医学，2017，39（9）：895-896.

5谢秀华，姜英俊，解曼，等.肝移植后早期受者发生感染的危险因素及病原学分析［J］.中华器官移植杂志，2017，38（4）：200-205.

6圣朝军，管希周.血培养阳性报警时间在成人凝固酶阴性葡萄球菌血流感染诊断中的意义［J］.解放军医学院学报，2017，38（12）：1148-1150.

9冉江华，李望，张升宁，等.肝移植术后细菌感染的诊治［J］.器官移植，2015，6（6）：359-361.

11毕方方，甄作均，计勇.肝移植受者外科手术部位感染的研究进展［J］.器官移植，2015，6（2）：127-130.

13刘欣，何文英，黄新玲，等.腹部外科手术部位感染风险预测模型［J］.中华医院感染学杂志，2017，27（1）：132-135.

16王永刚，吴金术，蒋波，等.原位肝移植后的严重腹腔感染［J］.中国组织工程研究，2013，17（44）：7703-7708.

8吕少诚，史宪杰，梁雨荣，等.肝门部胆管癌术后伤口感染的相关危险因素分析［J］.解放军医学院学报，2015，36（10）：1014-1016.

19李文杰，吕少诚，史宪杰，等.胰腺癌根治术后腹腔感染的相关危险因素分析［J］.解放军医学院学报，2015，36（12）：1175-1177.

20周晓，刘景峰，冀晓俊，等.肝移植术后感染一例并文献复习［J］.中华肝胆外科杂志，2017，23（6）：394.

作者：吕少诚 王苑 潘冰 李立新 樊华 李先亮 郎韧 贺强 单位：首都医科大学附属北京朝阳医院