银屑病患者心血管风险评估范文

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《解放军医学院学报》2017年第5期

［摘要］目的银屑病患者发生心血管病的危险因素较普通人群更加常见。文中通过对寻常型银屑病患者和正常体检人群进行Framingham心血管风险评估，旨在讨论银屑病患者心血管病发生风险的特征及防治。方法选取2015年10月至2016年10月期间南京军区南京总医院门诊90例寻常型银屑病患者，其中轻度48名（53．33％）、重度42名（46．67％）；并纳入137名正常体检者作为对照。所有寻常型银屑病患者均进行临床和组织病理学诊断，使用银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分评估其严重性。检测血脂、血压和空腹血糖等指标，计算未来10年发生心血管病的Framingham风险评分（FRS）。结果寻常型银屑病患者的10年FRS［1（0．5，6．0）］显著高于对照者［0．5（0．5，2．0）］，差异有统计学意义（P＜0．05）；10年FRS与性别（r＝0．358）、年龄（r＝0．678）和病程（r＝0．257）呈正相关（P＜0．05），与病情严重程度无相关性（r＝0．184，P＞0．05）。轻度与重度银屑病患者10年FRS差异无统计学意义（P＞0．05）。男性患者和50岁以上的老年患者FRS显著增高（P＜0．05）。结论寻常型银屑病患者尤其是老年男性患者，与正常体检人群相比具有较高的心血管病发生风险。故应对银屑病患者的心血管疾病进行风险评估，并对其并发症进行积极防治。

［关键词］银屑病；心血管风险；Framingham评分；高血脂

0引言

银屑病是一种常见的皮肤病，全球发病率1％～3％［1］。银屑病除累及皮肤，对患者的社交以及心理方面造成影响以外，对于其合并其他系统性疾病的报道也层出不穷，主要包括关节炎，消化道疾病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）和抑郁症等［2］。近年来，对于该病并发症的研究已涉及高血压、肥胖症、代谢综合征、糖尿病和血脂异常；而以上均为心血管疾病的传统危险因素［3－6］。此外，银屑病本身以及所接受的系统治疗也可诱发早期动脉粥样硬化，增加心血管疾病发生的风险［7］。越来越多的流行病学研究证实与一般人群相比，心血管疾病发生的相关危险因素在银屑病患者中更常见［8］。银屑病患者病死率较普通人群更高，推测原因也与并发心血管疾病的发生相关。经典的Framingham评分（Framinghamriskscore，FRS）可评估未来10年发生冠心病和脑血管病的风险，并可进一步将评分患者分为低危（＜10％）、中危（10％～20％）和高危（＞20％）。与普通人群以及患有糖尿病、类风湿和系统性红斑狼疮患者相比，目前国内尚无对银屑病患者进行Framingham评分的相关研究。本研究通过比较银屑病患者和正常体检人群未来10年心血管疾病的发生风险，探讨银屑病患者心血管疾病的防治重点。

1资料与方法

1．1研究对象

选取2015年10月至2016年10月期间于我科门诊就诊的90例寻常型银屑病患者，其中男60例、女30例，年龄8～83岁，平均（36．83±15．28）岁。同时纳入137例年龄和性别匹配的正常体检者作为对照，其中男92例、女45例，年龄4～74岁，平均（35．73±16．73）岁。参照文献［9］方法对所有研究对象以50岁为标准进一步分为2组。所有银屑病患者均进行临床和组织病理学诊断，并使用银屑病面积和严重程度指数（psoriasisareaandseverityindex，PASI）评分评估银屑病严重程度，PASI评分≤10分为轻度，PASI评分＞10为重度［9］。采集资料包括银屑病发病年龄及相关治疗情况。排除标准包括肾衰或肝衰竭，甲状腺功能减退，已发生心血管事件和经过系统性治疗的银屑病患者，或在3个月内服用降脂药物治疗者以消除影响血脂水平的因素。

1．2研究方法

对银屑病患者和对照者详细询问病史后进行体格检查和实验室检查。采集清晨空腹血测定三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）、空腹血糖及糖化血红蛋白。10年的FRS评估纳入标准包括年龄、性别、总胆固醇、HDL⁃C、收缩压［10］；并依据FRS将2组患者分为低危（＜10％）、中危（10％～20％）和高危（＞20％）［8］。

1．3统计学分析

采用SPSS24．0软件进行统计学分析。计量资料采用中位数（四分位间距）。10年Framingham风险评分与银屑病PASI评分、年龄、性别、病程的相关性采用Spearman相关分析；性别、年龄、银屑病严重程度的Framingham评分的比较采用Wilcoxon秩和检验；针对总胆固醇、三酰甘油、HDL⁃C、LDL⁃C等指标的比较采用Kruskal⁃Wallis检验，组间两两比较采用Bonferonni法校正；性别、吸烟史的比较采用卡方检验。以P≤0．05为有统计学意义。

2结果

90名寻常型银屑病患者中轻度48例（轻度组），PASI［3．9（0．5～9．2）］；重度银屑病患者42例（重度组），PASI［16．0（10．2～53．4）］。病程7d～30年。银屑病患者与对照者性别、年龄等指标组间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。银屑病轻度组和重度组与对照组间三酰甘油和LDL⁃C组间差异有统计学意义（P＜0．05）。进一步两两比较结果显示，重度银屑病组与对照组间差异有统计学意义（P＜0．0167），但轻度银屑病组与其他2组差异均无统计学意义（均P＞0．0167）。银屑病患者与对照者总胆固醇和HDL⁃C水平差异无统计学意义（P＝0．056）。银屑病组患者10年FRS［1（0．5，6．0）］显著高于对照组［0．5（0．5，2．0）］，差异有统计学意义（P＜0．05）；10年FRS和年龄、性别以及病程呈正相关，与病情严重程度无显著相关性，见表3。银屑病组＞50岁的患者和男性患者Framingham评分显著升高。轻度与重度银屑病患者10年心血管病事件发生风险FRS差异无统计学意义（P＞0．05）。Logistic回归分析结果显示，年龄（＞50岁）、吸烟是发生10年心血管事件风险的独立危险因素（P＜0．05）。

3讨论

Framingham风险评分通过评估未来10年冠心病或心肌梗死发生风险并对患者进行风险分层，进而指导临床采取降低发病风险的措施［11－13］。该法作为评估主要心血管事件发生的重要手段已用于不同国家、不同种族的人群以及糖尿病和类风湿关节炎的患者［14－16］。根据欧洲风湿病协会的建议，所有的类风湿病、强直性脊柱炎或银屑病关节炎的患者应每年进行心血管风险评估［2］。实际上，银屑病患者传统心血管危险因素普遍增多，包括肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、代谢综合征和非酒精性脂肪性肝病［17－18］。银屑病和心血管病之间的相关性与遗传因素有关，但也有可能由不良生活方式导致，包括吸烟、饮酒、久坐的习惯［19］。有多项研究表明，银屑病患者皮损处释放多种细胞因子，如TNF⁃α、IFNα、IFNγ、IL⁃17、IL⁃6可以直接促进动脉粥样硬化的发生和进展，增加心血管疾病发生的风险［7］。推测其原理为通过皮损处释放的细胞因子直接促进动脉粥样硬化的发生和进展［20］。

非传统心血管风险因素包括C反应蛋白水平增加、高同型半胱氨酸血症、紧张⁃焦虑抑郁综合征以及教育和社会背景。银屑病患者心血管风险升高的原因尚未明确，并将是接下来进一步的研究方向。本项研究表明重度银屑病患者比轻度心血管事件发生率更高，这和国外研究者所得结论一致［21］；但Framingham与银屑病严重程度无相关性。这是由于轻度和重度银屑病患者传统的心血管危险因素的发生率相当，也可能是由于Framingham评分没有考虑到重度银屑病患者长期的炎症和非传统危险因素所产生的动脉硬化影响。根据银屑病治疗指南可以对银屑病患者给予降血压、降糖或降血脂治疗［22］。除了适当的心血管风险防治措施，有效及持久的抗炎可进一步降低心血管风险。类风湿关节炎患者应早期给予抗风湿治疗，如抗肿瘤坏死因子α和甲氨喋呤已证实可以降低发生心血管病风险［23］。

抗肿瘤坏死因子α治疗已被证实可以改善银屑病关节炎的患者内皮功能和降低C反应蛋白水平［24］。这种效应是否存在，且抗TNF⁃α治疗可以减少银屑病患者的血栓形成尚需要进一步研究。接受中等剂量的甲氨喋呤治疗的银屑病、银屑病性关节炎以及类风湿病患者与未接受治疗的患者相比，心血管发病风险显著降低［25］。此外，银屑病患者应该努力消除可纠正的危险因素如吸烟和肥胖，尤其是肥胖是银屑病相关危险因素，且通常在发病前即已存在。全身治疗和生物制剂的固定剂量方案可能减弱肥胖症患者的短期临床疗效［26］。因此，体重减轻可改善中至重度银屑病患者对环孢素治疗的敏感性［27］。

本项研究也存在诸多不足：①本研究为对特定人群危险因素和疾病状态的单中心描述性研究。②Framingham风险评分并不完全适合年轻和女性患者，而且会忽略炎症的风险。此外，Framingham评分校准后用来预测心血管事件发生风险已在美国、澳大利亚和新西兰广泛使用。虽然英国制订的指南仍然建议使用Framingham风险评分，但所得绝对风险值偏高。综上，寻常型银屑病患者，尤其是老年男性银屑病患者心血管病发生率显著增高。这可能是由于传统的心血管危险因素增加，或慢性炎症导致，亦或是两者共同作用。银屑病患者应对心血管疾病进行风险评估，并且对其并发症积极进行防治。

作者：郝丽英;任芳;寇彩霞;邓东灵;桑红