甲状腺被膜解剖技术探析范文

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《海南医学院学报》2016年第4期

摘要：

目的：探讨甲状腺切除术中应用甲状腺被膜解剖技术对甲状腺肿瘤患者甲状旁腺功能及喉返神经的影响。方法：选取我院2011.5-2016.7月收治的分化型甲状腺癌患者70例，随机分为观察组及对照组，观察组在行全甲状腺切除术中应用精细化被膜解剖技术，对照组采用传统甲状腺切除术治疗；对比手术前后血清PTH、Ca2+浓度及术后不良反应发生情况。结果：观察组术后1d至术后1个月血清PTH、Ca2+均高于对照组（P<0.05）；术后6个月2组血清PTH及Ca2+均恢复至术前，且2组间无显著性差异（P>0.05）；对照组暂时性甲状旁腺损伤发生率高于观察组（P<0.05）。结论：甲状腺肿瘤切除术中应用甲状腺精细化被膜解剖技术，能明显降低术中操作对甲状旁腺、喉返神经的损伤，具有更高的临床应用价值。

关键词：

甲状腺精细化被膜解剖技术；甲状腺肿瘤；甲状旁腺；喉返神经

甲状腺肿瘤临床较为常见，有良恶性之分，其中以腺瘤为主的良性肿瘤居多[1]。目前甲状腺癌在全球发病率呈逐渐升高趋势，在我国女性恶性肿瘤发病列第4位[2-3]。甲状腺癌的治疗方式为手术为主，甲状腺全切除术及中央区淋巴结清扫为临床常用术式。然而因于甲状腺特殊及复杂的解剖位置，手术常易造成甲状旁腺误切、血供障碍等损伤，术后患者甲状旁腺暂时性及永久性功能低下，出现四肢抽搐及手足麻木等症状，降低患者生活质量，因此手术的安全性仍有待商榷[4-5]。有学者提出，以“精细化被膜解剖技术”代替传统“集束状结扎”手术方案，临床应用效果较好[6]。本研究即对我院收治的甲状腺肿瘤患者应用精细化被膜解剖技术进行随机对照研究，观察其对患者甲状旁腺及喉返神经的保护作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011.5-2016.7月我院收治的分化型甲状腺癌患者70例，男22例，女48例，年龄18~70岁，平均病灶直径1.86±0.29cm，TNM分期I期17例，II期32例，III期21例，入选患者均经病理组织学检查确诊为单侧癌肿或合并对侧良性病变，肿瘤细胞尚未侵及被膜外组织，但中央淋巴区已出现转移，术前声带检查、血钙、血磷指标均正常者排除合并甲状旁腺功能异常、心肝肾等器质性病变、糖尿病、肺部结节者。

1.2方法

采用随机对照法将入选患者分为观察组及对照组，每组35例，2组一般资料比较无显著统计学差异（P>0.05），可以进行对比研究。术前2组常规行B超和（或）颈部CT检查，明确肿瘤部位、大小、数量及有无周围淋巴结肿大，常规检测血钙及甲状腺功能五项。2组术中均采用静吸复合全麻，胸骨切迹上做一6.0~8.0cm弧形切口，切开皮肤至颈括约肌。对照组行传统手术方法：钝性分离真假被膜，使双侧腺叶显露，遵循“上近下远”原则[7]，靠近甲状腺上级结扎甲状腺上动静脉，远离甲状腺下极处结扎甲状腺下极动静脉，标记辨别出的甲状旁腺，集束切断，结扎包膜外组织，将腺叶切除。术中快速病理检查明确为分化型甲状腺癌同样方法切除对侧腺叶及峡部，术中确保留存2枚甲状旁腺，清扫中央区淋巴脂肪组织。观察组行精细化被膜解剖术：在真假包膜内锐性分离，解剖甲状腺上极，将环甲间隙分离，对上动脉前、后支仔细辨别，紧贴真被膜将终末分支切断并剥离上甲状旁腺及周围组织，并注意保护甲状旁腺，避免损伤。同时将甲状腺腺体展平，利用喉返神经入喉位置关系，在环状软骨角下方显露喉返神经，向下分离，紧贴真被膜将下极动静脉分支切断、结扎，切断Berry韧带，将腺叶切除，送检，之后操作同对照组。2组术后均留置引流管，预防性应用甲状腺素片及钙剂。

1.3观察指标

对2组患者术前及术后1、2、7d及1、2个月时甲状旁腺激素（PTH）及血清Ca2+水平变化，并对术后甲状旁腺误切、损伤、低血钙及喉返神经损伤等并发症发生情况进行统计：以出现声音嘶哑及声带活动障碍为喉返神经损伤；低钙血症为血清Ca2+<（2.1~2.9mmol/L），且有手足抽搐、口周及四肢麻木等；甲状旁腺损伤为血清PTH<（15~65mg/mL），暂时性损伤为术后6月内经过治疗症状消失，6个月后症状仍存在则为永久性损伤，仍需持续治疗[8]。随访6个月，记录其肿瘤局部复发、远处转移、淋巴结转移情况，计算复发率。

1.4统计学处理

采用SPSS18.0软件对上述数据进行统计学分析，计量资料以（sx）表示，组内及组间比较分别采用配对t检验及独立t检验；计数资料行卡方检验，以百分比（%）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术前血清PTH、Ca2+比较

2组术后1d至术后1个月血清PTH（pg/mL）及Ca2+（mmol/L）均呈现降低后升高的趋势，且观察组均高于对照组（P<0.05）；术后6个月2组血清PTH及Ca2+均恢复至术前，且2组间无显著性差异（P>0.05）；结果见表1。

2.2术后不良反应发生率比较

观察组暂时性甲状旁腺损伤发生率明显低于对照组，组间比较差异显著（P<0.05），喉返神经损伤及低钙血症发生率2组间无显著性差异（P>0.05）；结果见表2。

2.3随访结果

随访期间观察组局部复发1例，远处转移1例，复发率5.71%，对照组局部复发1例，远处转移1例，淋巴结转移1例，复发率8.57%，2组复发率无显著差异（P>0.05）。

3讨论

甲状腺良恶性肿瘤临床以手术切除为主，对于分化型甲状腺癌患者来说，行全切除术有利于降低患者术后复发率，并可延长患者生存时间[9]。但在长期临床实践中发现，行甲状腺切除术后，患者易出现以甲状旁腺功能减退和喉返神经受损为主的并发症，影响患者预后，降低生存质量，也是造成甲状腺术后医患矛盾的主要因素。因此，在治疗过程中应注意降低甲状腺切除术后并发症发生、提治疗安全性[10]。甲状旁腺为小型内分泌腺体，平均直径0.35cm，通过分泌PTH，调节体内Ca2+的代谢并维持Ca、P平衡。甲状旁腺因位于甲状腺腺叶背面的纤维囊内，其血供80%为甲状腺上下动脉分支，因此术中常由于误切及术中结扎血管，致其血供受阻[11]。常规术中重视保护喉返及喉上神经，因此遵循“上近下远”原则，强调切断主干，将甲状腺上、下极血管结扎，同时术中钝性分离等操作的应用均阻碍了甲状旁腺供血，引起其缺血缺氧性坏死，致使术后患者出现手足麻木、低血钙及抽搐等临床表现[12]。精细化被膜解剖技术要点在解剖切除甲状腺腺体的过程中紧靠甲状腺真被膜解剖，将进出腺体的细小血管结扎，不深入腺体操作，原位保留甲状旁腺，保证甲状旁腺血流灌注，同时保护喉返和喉上神经，减少术后并发症的发生[13]。有研究表明[14]，应用精细化甲状腺被膜解剖技术能显露喉返神经，可最大限度保护喉返神经，降低甲状旁腺受损机率，同时不会增加手术难度和时间。本研究结果显示，观察组患者术后1d至术后1个月血清PTH及Ca2+均高于对照组（P<0.05），术后6个月PTH及Ca2+均恢复至术前，且观察组术后暂时性甲状旁腺损伤发生率明显低于对照组（P<0.05）。表明甲状腺精细化被膜解剖技术与常规手术方法具有相同的治疗效果，对患者的甲状旁腺功能及返喉神经起到了较好的保护作用。另有研究显示[15，[16]，精细化甲状腺被膜解剖技术可减少术后因大量渗血压迫气管造成的窒息等并发症的发生，有利于患者机体功能的恢复，且采用了小切口及术后行真皮内连续缝合法，患者仅留一线性疤痕，外观美观，故易被女性患者接受。本研究果表明，甲状腺肿瘤切除术中应用甲状腺精细化被膜解剖技术治疗效果理想，可明显降低手术对甲状旁腺及喉返神经的损伤机率，治疗优势显著。

参考文献:

［3］董芬，张彪，单广良.中国甲状腺癌的流行现状和影响因素[J].中国癌症杂志，2016，26(1):47-52.

［9］丛慧，梁军，李方，等.分化型甲状腺癌治疗后TgAb变化趋势及其影响因素[J].中国医学科学院学报，2015，37(1):61-65.

［12］龚单春，张海东，刘亚群，等.甲状腺腺叶切除术精细化操作技术临床结果初步报告[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50(1):28-32.

［13］于鹏飞，黄杰，马隽.甲状腺被膜解剖技术在甲状腺肿瘤手术中的临床价值[J].中国地方病防治杂志，2015，30(2):139.

［14］张兴海，丁以柱，林宗武，等.全甲状腺切除术中不同腺叶切除法对甲状旁腺及喉返神经功能的影响[J].广东医学，2016，37(3):397-399.

［15］杨碧新，杨丹柯.甲状腺切除术中集束状结扎和精细化被膜解剖法对甲状旁腺功能的影响[J].湘南学院学报(医学版)，2015，17(2):36-38.

［16］何万民，刘春庆，高再生.被膜解剖技术对甲状旁腺功能及喉返神经影响的临床研究[J].现代医学，2015，43(11):1392-1395.

作者:贺成平 单位:湖北天门市妇保院外科