医院病案信息资料管理思考范文

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《河南外科学杂志》2015年第二期

1搞好病案信息管理促进了医疗质量的提高

临床科室治病，只要医生个人勤学习爱思考，善于总结，医术就会不断提高。病案信息管理则不同，它涉及到多个方面，属于医院管理范畴，单靠病案信息科努力还不够，还需医院领导、医护人员共同努力。首先，医院管理人员要更新观念，对病案信息工作有正确认识，给予足够重视，高水平的病案信息管理是现代高等级医院的重要标志之一。其次，病案信息人员要有一定的医学背景，还应懂得卫生统计专业知识，善于统计分析，能深入挖掘利用病案信息数据。过去医学院校没有开设病案信息专业，现有从事病案信息工作者几乎都是医务人员改行或非专业人员培训上岗。随着专业大学生逐步走向社会，病案信息工作也必将越来越专业化。第三，需要医护人员配合支持，认真规范的记录和书写病历资料。病历是最原始记录，后期的各种统计分析都是建立在此基础之上。由此可以看出，搞好病案信息工作，需要多方共同负起责任，这就要求建立一套考评机制，约束医护人员养成良好严谨的工作作风，规范书写病历。规范病案信息的过程，客观上规范了医疗行为，有利于医护人员业务技术水平的提高，也促进了医院管理迈向更高台阶。

2病案信息的作用

病案作为医院的重要资料有着广泛用途，概括起来有以下几个方面:⑴用作社会医学流行病学调查分析。医疗方面的资料，主要保存在病案之中。病历资料的真实完整保存及编码处理，可为医疗机构及医疗机构之外的其他专业技术人员从事社会医学研究提供第一手资料，能为研究当地疾病病种分布、年龄分布、死因构成等提供重要信息。⑵用于治疗方案的分析比较。在医疗实践中，医务人员必须根据病案记载的情况进行综合分析，弄清疾病发生、发展特点，科学地进行检查治疗，尤其是在处理某些疑难杂症时，往往需借助以往的病案进行分析。⑶用于教学。教学工作做离不开教材，病案就是最直观的教材。新从医者从病案中既可以学习病案记录格式、内容等，又可以学习疾病治疗知识。病案信息不仅可用于新上岗医学生培训学习，也可用于在校生的教学。⑷用于科学研究。越来越多的医护人员掌握了医疗科研方法，科研成果对于指导医疗实践的作用越来越引起广大医务人员重视。医护人员科研成果绝大多数是疗效分析和治疗方法改进，总结、统计分析资料均来自病案资料。通过病案信息资料分析所撰写的论文也占有卫生系统论文的很大比例。⑸用于医疗行业的司法实践。病案常被执法部门作为判断案件的可靠凭证。如遇医疗纠纷、伤残鉴定、刑事讼诉等，都要以病案记录作为文字资料依据。总之，病案资料用途广泛，医护人员要善于查看分析以往资料，不断分析总结，才能快速提高。如从不对既往资料回顾分析，单凭记忆和经验工作，不可能成为一个优秀的医者。

3如何提高病案书写质量

病案主要由住院医师、进修医生、研究生书写，而这些人恰恰临床工作时间短，专业知识和工作经验不足，对病案信息的规范管理更是陌生。要提高病案书写质量，笔者认为应从以下几方面着手:⑴新就业学生和在读研究生，应进行病案信息规范记录方面的短期上岗前培训，让他们一接触实际工作就养成良好的病历书写习惯。实践发现，一些部门科室只重视诊治疾病技术培养，忽视规范病历资料书写。一些从中小医院调入的医护人员，虽然医术水平尚可，但已养成了马虎、粗心、不认真规范记录病历的习惯，要他们改掉坏习惯并不是容易的事，有些人从医几十年病历资料也规范不起来。⑵针对在职医护人员抓好岗位培训。病案信息管理学科也在发展，特别是与电子计算机软件系统的结合，病案管理方面对医护人员提出了许多新要求。病历资料书写及后期资料处理的方法程序也在变化，这就要求医护人员工作中也要不断学习、适应这方面的变化。⑶定期或不定期开展病历书写专题讲座，进行病案书写评比，让医护人员从思想上重视这项工作［4］。⑷病案信息管理者应定期对病案书写工作进行检查，对其中出现的错误和不规范之处予以通报，鞭策警示促其改进。提高病案质量不是一朝一夕的事，要常抓不懈，持之以恒，经常性的对病案质量进行评定，让医护人员屏弃敷衍心理。病案管理工作水平对医疗、教学、科研都有着直接影响，客观上反映了一个医院的管理水平。很难想象一个病案资料记录不规范的医院会是一个现代化的高水平医院。搞好病案信息管理需要医护人员、病案信息管理人员和医院领导者共同努力，提高病案信息管理工作水平，也促进医院健康发展。

作者：顾琳 郝新一 单位：河南南阳市第二人民医院