产后抑郁症临床经验浅谈范文

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《河北中医》2016年第12期

【摘要】梅建强教授在“肝体阴而用阳”“血气者，人之神”“阳气者，精则养神”的中医理论基础上提出了产后抑郁症“血虚肝郁，阳郁不达”的病机特点，治疗上主张从肝论治，提出“养血柔肝，通阳散寒”的治疗原则。此外，本文还整理介绍了梅教授多年治疗产后抑郁症的用药经验和临证心得。

【关键词】抑郁症;中医药疗法;梅建强;名医经验

产后抑郁症(postpartumdepression，PPD)是产褥期最常见的并发症之一，由Pitt于1968年首次提出，主要表现以紧张、疑虑、内疚、恐惧，甚至绝望、离家出走，亦或出现伤婴及自杀想法与行为的精神疾患。PPD一般在产后1周左右出现症状，产后4～6周症状逐渐明显，平均持续6～8周，甚至长达数年。PPD往往有反复发作的倾向，其发病机制甚为复杂，诱因亦多。传统中医学并无PPD病名记载，现代中医学根据其临床表现将其归入产后诸症范畴。流行病学调查结果显示，我国每年有两千多万产妇，其中PPD总体发病率为5%～20%，但各地区发病率差异较大，张小松等调查研究结果为6．5%，李风莲等对西宁地区产妇的调查结果显示抑郁症发病率高达43．12%，国外PPD发病率约为13%。目前，西医治疗产后抑郁症以口服抗抑郁药为主。由于抗抑郁药副作用明显、依赖性强、易耐受，甚至影响产后哺乳等诸多问题，绝大多数患者不愿长期接受抗抑郁药治疗。中医药治疗具有辨证论治针对性、理法方药灵活性和药效安全性等优点，同时又不影响母乳喂养，在目前临床应用中显示出良好疗效。梅建强(1962—)，河北省中医院主任中医师，河北中医学院教授，硕士研究生导师，世界中医药学会联合会急症专业委员会副会长，中华中医药学会急诊分会常委等。梅教授从医30余载，精研典籍，学验俱丰，尤对情志病拥有自己的独特见解和辨证方法。我们有幸师从梅教授，所获颇丰，现将其中医治疗产后抑郁症的临床经验介绍如下。

1阴血骤虚是产后抑郁症发病的首要病理基础

《产育宝庆集方•卷上》第八论曰“产后乍见鬼神者何?答曰:心主身之血脉。因产伤耗血脉，心气则虚，败血停积，上干于心，心不受触，遂致心中烦躁，起卧不安，乍见鬼神，言语颠倒。医士不识”。宋代《太平圣惠方•卷第八十》中也记载有“夫血邪攻心狂语者，由产后脏腑俱虚，败血奔冲，邪淫于心，心不受触，气血相蒸，气搏于肝，神魂不定，内外虚乱”。《吴医汇讲》记载“郁证之起，必有所因，盖因郁致疾，不待外感六淫，而于情志为更多”。清代陈笏庵言“产后妄言……由气血两虚而神魂无所依也”。以上古籍中的相关记载均表明妇女产后出现神志异常多为阴血骤虚或情志刺激所致。梅教授认为，情志刺激和育儿劳累是PPD发生的直接诱因，阴血骤虚是PPD发病的病理基础。

PPD病位虽涉及心、肝、脾、肾，但主要在肝。肝主藏血，主疏泄。肝藏血功能主要体现在肝内必须贮存一定的血量，以制约肝的阳气升腾，勿使过亢，以维护肝的疏泄功能，使之冲和畅达，发挥其正常的疏泄功能;肝的疏泄功能反映了肝为刚脏，主升、主动的生理特点，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节，以促进脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄及情志的舒畅等。清代叶天士在《临证指南医案•淋带》中指出“女人以肝为先天也”，其认为“肝为风木之脏，将军之官，性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多，而于妇女尤甚”。张景焘亦谓“妇人善怀而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多”。孕妇分娩时用力汗出和产创出血，损伤阴液，产后哺乳，伤血伤阴更甚。肝为藏血之脏，且女子以血为用，以肝为先天，故血虚首先及肝。肝体阴而用阳，肝血肝阴不足，肝主疏泄功能失职，或阴血骤虚，阳不入阴，浮散于外，上扰神明。此外，产时汗出，腠理开张，易感寒邪，寒邪凝滞，郁遏一身之阳气，阳郁不达，神颓乏力。

2血虚肝郁，阳郁不达是产后抑郁症的基本病机

产后抑郁症患者临床主要表现为产后出现的情绪低落、懒言少语、动作迟缓、兴趣缺失等，这些症状均属于精神意识思维的异常，而精神意识思维活动属中医学“神”的范畴，“神”是机体生命活动的反映，是脏腑功能活动的外在表现，即是人的精神和形体的功能状态。梅教授认为产后抑郁症患者的精神情绪以及形体功能的变化均与“神”息息相关，产后抑郁症的发病乃是“神”的失常。尤在泾在《金匮要略心典》中亦云“血虚汗出，筋脉失养……郁冒，神病也”，明确指出产后抑郁和“神”的关系。而神机的调和万不可缺“血”的充足和“阳气”的畅达。血在内为营，阳为外属卫，营卫之间的运行必须协调，不失其常，才能维持正常的生理功能，任意一方出现异常均可导致神机失用。

2．1血气者，人之神

《灵枢•邪客》曰:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”血，是机体精神活动的主要物质基础。《素问•八正神明论》曰:“血气者，人之神，不可不谨养。”《景岳全书•中兴论》曰:“血为阴，阴主形也。血气若衰，则形神俱败。”人的精神充沛，神志清晰，感觉灵敏，活动自如，均有赖于血的充盛，血脉的调和与流利。正如《灵枢•平人绝谷》中所说:“血脉和利，精神乃居。”妇女产后，阴血骤虚，或神机失养，或肝血不足，肝用失常，均可出现情绪低落、精神衰退、懒言懒语、自我评价过低、生活无趣、失眠、烦躁等精神意识的异常。

2．2阳气者，精则养神

阳气者，人之根本也。南宋医家窦材在《扁鹊心书》中说“阳气不绝，性命坚劳”;汪机在《石门医案•营卫论》中引朱子的话说“天之阳气健行不息，故阁得地在中间，一息或停，地即陷矣”，说明天地万物，包括人身在内，都离不开运行不息之阳气;《素问•生气通天论》曰“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也”;张介宾在《类经图翼•大宝论》中曰“天之大宝，只此一丸红日;人之大宝，只此一息真阳”，又说“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣”，《景岳全书•辩丹溪》亦提出“故凡自生而长，自长而壮，无非阳气为之主，而精血皆其化生也。是以阳盛则精血盛，生气盛也;阳衰则精血衰，生气衰也”。可见阳气在人体生命活动中的重要性乃如天运之太阳，人无阳则通体不温，机体不活，五官五脏不用，神明不测。人以阳气为本，人的精神意识思维活动与阳气密不可分，人的各种功能活动均依赖阳气鼓舞。《素问•生气通天论》曰:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《景岳全书•中兴论》曰:“气为阳，阳主神也。”《类经图翼•大宝论》中亦云:“神由气化，而气本乎天，所以发生吾身者，即真阳之气也。”

以上论述中提到的“神”乃言精神意识思维，“筋”则为形体之属，前者言神，后者言形，可见人之形神协调的功能活动离不开阳气。神藏于脏腑，以阳气为变化的基础，神随自然界阴阳消长出现不同的表现。神与阳气之变动、旺盛、繁荣等特性相一致，可见神是阳气充盛的最直接、最集中的体现。神寓于气，气以化神，气盛则神旺，气衰则神病，由此可知，神以阳气为根，又是阳气之见于外的生命征象，有阳气乃有神，阳郁、阳衰皆为病态。梅教授发现，临床所见的大多数产后抑郁症患者均以“懒”“呆”“忧”为主要症状特点，并没有出现急躁易怒、胸闷善太息、胁肋胀痛、痛无定处等典型肝气郁结表现。而“懒”“呆”“忧”等系列症状属于中医学阳气郁滞的病机表现。由此分析，气郁只是产后抑郁症总病机的一部分，或只有一部分患者以气郁为主。而产后阳气受损，郁遏不达应是总病机的主要部分，或者是大部分患者的主要病机。究其根源，乃产妇在分娩过程中大量出汗，正值腠理不密之时，或阳随津脱，阳气受损，或寒邪侵袭，寒闭于内，卫阳郁遏。而阳主动、主发，若壅遏郁闭，阳气不能布达，失其鼓舞温养之机，患者遂表现出神疲乏力、反应迟钝、性格改变、悲忧、多思多虑等神机不振的表现。

3养血柔肝，通阳散寒是产后抑郁症的基本治则

肝为刚脏，体阴而用阳，若要疏肝，必先养肝，不能一味疏泄，以防疏泄太过，肝气亢逆。同时，气机的条达舒畅以阳气的运行为关键。因此，畅达阳气可舒畅气机，而气机调畅，气血流通，郁闭可解。据此，梅教授自拟了产后抑郁方，系由百合地黄汤与桂枝加龙骨牡蛎汤化裁而成。基本方由补骨脂、鹿角霜、龙骨、牡蛎、桂枝、炙甘草、百合、生地黄、柴胡、当归、白芍药、龙眼肉、川芎组成。肝郁明显者加佛手、玫瑰花;伴烦躁者加黄连、栀子;阴伤甚者加龟版;汗出多者加乌梅、五味子;肝阳上亢明显者加夏枯草、钩藤、蒺藜。方中重用白芍药、桂枝，白芍药酸苦微寒，敛阴和营，养血柔肝，以达补肝体之效;桂枝辛甘温煦，一能通阳，以治阳气郁闭，与龙骨、牡蛎配伍又能敛浮越之阳气，二能逐寒，以散阳郁不达之寒，三能辛达肝气，一药数用，以通阳散寒为首务，二药合用，养血柔肝，通阳散寒，共为君药。补骨脂暖水脏，阴中生阳，鹿角霜补肾阳，益精血，二药配伍以助桂枝通阳散寒之力;当归养血和血，龙眼肉养血安神，两者相合可助白芍药养血柔肝，上4味，补肝体而通阳气，均为臣药。百合、生地黄养阴生津，川芎、柴胡调肝血，疏肝气，皆为佐药。甘草和中缓急，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏通阳散寒、振奋神机、养肝调肝、宁心安神之功。

4治疗中注意的几个问题

4．1重视兼症

梅教授治疗产后抑郁症强调养血柔肝，通阳散寒，这并非否认其它病机的存在与治法的应用。相反，在此基础上，同时应当重视审察兼夹证病机，适当给予治疗。如除肝气郁结诸症外，并见性情急躁易怒，此乃气郁化火，酌情加黄连、栀子;气结日久，气病及血，瘀象明显者加三七、丹参;痰气郁结，气滞不展者加半夏、厚朴;痰郁化热者重用川贝母、瓜蒌;湿热郁结，脾失健运者加茵陈、石菖蒲、郁金;心营亏损，血不养心，心神惑乱者加甘麦大枣汤方;阴虚内热明显者减桂枝、补骨脂、鹿角霜用量，重用百合、生地黄。此外，梅教授经过大量临床实践发现，前来就诊的产后抑郁症患者常以失眠为主诉，失眠特点主要表现为不同程度的入睡困难、易醒、早醒、多梦等。

这与现代医学所提出的“抑郁障碍相关性失眠(insomniarelateddepression，IRD)”的概念一致。据报道90%以上的抑郁障碍患者伴有睡眠紊乱，61．8%的抑郁障碍患者均以不同程度的睡眠障碍为首发症状;抑郁障碍也可以是慢性失眠的危险因素，25%的慢性失眠患者源自抑郁发作，新发抑郁的相对危险度是无失眠者的4倍。近年来，众多的研究结果证实，抑郁症和失眠具有双向复杂关系，失眠可能是抑郁发作的早期标志，且抑郁越严重，越容易出现失眠，同时失眠也并非是抑郁症的附带症状，而是参与了情感障碍的部分发病机制，但是抑郁症如何引发失眠的机制仍不清楚。梅教授根据多年经验得出，产后抑郁症失眠特点主要表现为寐后易醒和(或)早醒，伴或不伴入睡困难，且晨起无明显疲困感，服用安定剂和抗抑郁药效果欠佳，中医辨证多属阳郁不达所致，治疗应重用温阳之品，佐以散寒，往往临床疗效显著。

4．2注意守经用权

药若中病，当守方服用，称之“守经用权”。具体是指疾病治则，宜守而不宜轻动，可随症加减。如果症状一有反复就改弦易辙，反易入歧途。梅教授临床常嘱患者坚持服药，大多患者守方数个疗程而痊愈。因此，“守经用权”实乃阅历有得之言。

4．3注意隐匿性产后抑郁症

临床发现，很多前来就诊的不同年龄段女性患者并没有情绪低、言语少和动作迟缓的典型症状，而是以大量躯体不适为求医主诉。常见的主诉是浑身有说不清楚的难受，症状繁多，变化多端，可涉及到呼吸、消化、心血管、泌尿生殖、肌肉、骨骼及中枢神经等系统。追问病史，大多患者诉在产后出现，且伴有明显情绪低落和睡眠障碍，最终接受产后抑郁症治疗后诸症消失，情绪状态明显好转。

4．4注意用药时间及运动疗法

梅教授临证之时常要求患者每日适度运动，并将适度运动作为整个中药处方中的一味药。梅教授认为，运动对温阳药有协同效果，适度的运动可以使患者体内郁遏之阳气透散，温养四肢五脏。此外，梅教授多叮嘱患者服用中药时间为午、晚饭后30min各1次，疗效更佳。

5典型病例

例1刘某，女，28岁。2015－10－28初诊。产后5周，无明显诱因出现情绪低落、兴趣减少、懒言少语，伴早醒、寐后易醒，无烦躁，二便可，舌淡红，苔白润，脉沉细。中医诊断为产后抑郁症，辨证为肝气郁结，阳郁不达。治宜养血疏肝，通阳散寒。处方:补骨脂20g，鹿角霜30g，百合20g，生地黄12g，龙骨20g，牡蛎30g，桂枝12g，炒酸枣仁30g，知母6g，柴胡20g，当归15g，白芍药20g，川芎9g，甘草6g。日1剂，水煎取汁400mL，午、晚2次分服。并嘱患者适当户外运动。上方连续服用20剂后，患者精神状态好转，纳寐安。减去酸枣仁后又守方服用20剂，患者精神状态恢复，初诊症状消失。随访9个月一切正常。

按:本例就诊时已是产后5周，详询病史探及，患者分娩过程中失血量大，加之产后恶露不尽达1个月余。由此可见，该患者机体处于气血亏虚状态，势必已危及肝血之化生，肝血不足则肝失疏泄，气郁难解，壅于胸中，发为抑郁，故见情绪低落;心为肝之子，肝不藏血，则心失濡养，神不守舍，故见失眠;肝为罢极之本，内舍春生之气，肝中阳气不达，则筋膜失荣，易产生疲劳，故见兴趣减少，懒言少语，患者病程短，气郁未呈化火之势，故不伴烦躁。结合舌苔脉象，表明无气郁化火之征，主要表现为肝气郁结，阳郁不达，夹有寒象。因此，辨证属血虚肝郁，阳郁不达，神机失用，治宜养血疏肝，通阳散寒。方中重用白芍药为君药，因肝为女子之先天，产后当以补肝血为第一要务，肝血充则肝气疏;当归、百合、生地黄助白芍药补肝体。《医贯砭•阴阳论》曰“无阳则阴无以生”，且中医学认为“孤阴不生，独阳不长”，可见机体阴液大伤之时须阳气之振奋，故方中加用补骨脂、鹿角霜以补肾阳，益精血，以求阴中生阳。根据患者具体情况，本例加用酸枣仁汤平补心肝之血，宁心安神，加用桂枝加龙骨牡蛎汤，通阳之时敛耗散之气血，并少佐柴胡疏肝解郁。后患者情绪渐安，可安然入睡，故减去酸枣仁汤，嘱患者服用一段时日以巩固疗效，稳定情绪。

例2田某，女，33岁。2016－05－11初诊。产后9个月余，已育有1女，其女5岁，自诉怀孕以来出现情绪低落、入睡困难，产后诸症加重，伴有自杀倾向，曾就诊于当地医院，诊断为产后抑郁症，口服抗抑郁西药治疗3个月，症状未见明显缓解。刻诊:面色萎黄，目光呆滞，反应迟钝，神疲懒言，诉烦躁明显，纳呆，入睡困难，大便稀，舌黯红，苔薄黄，脉弦细。诊断为产后抑郁症，辨证为肝郁化火伤阴，心神失养。治宜养血疏肝，养心安神。处方:百合20g，生地黄15g，酸枣仁30g，知母9g，茯苓15g，柴胡15g，白芍药20g，川芎9g，陈皮9g，佛手9g，玫瑰花12g，黄连6g，茵陈10g，石菖蒲15g，郁金15g。14剂。日1剂，水煎取汁400mL，午、晚2次分服。2016－05－25二诊，病情明显好转，面露笑容，神情自然，继服前方，共14剂。2016－06－9三诊，病情稳定，减酸枣仁为15g，继服上方20剂，随访2个月无复发。

按:梅教授认为，本例乃先天禀赋不足之人，素体精神敏感，加上平日生活不顺、工作压力，而致肝气郁结、久郁化火，随后2次分娩均耗灼阴血，气郁更甚，影响心神，神机失用，出现自杀倾向、反应迟钝、入睡困难等;面黄神疲、脉弦细为心肝血虚之象;出现烦躁提示患者肝郁化火;纳差便溏是肝木克脾土之征。本病基本病机主要为阴虚内热，治当补其阴之不足，以调整阳之偏盛，即所谓“见于阳者，以阴法救之”。故本例选取百合地黄汤为主方，方中百合味甘平，补中益气，清心安神，为君药，生地黄益心营，清血热，二药相配，阴复热退。加酸枣仁汤养血安神;黄连清心火，除郁烦，为火土之郁必用之药;柴胡、佛手、玫瑰花疏肝解郁;陈皮宽胸理气散结;石菖蒲化湿合胃，宁神益智，《神农本草经》言石菖蒲有开心气的作用;茵陈、郁金宣发郁滞。诸药合用，共奏疏肝柔肝、养心健脾之效，使气血调和、心神安宁而获疗效。

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作者：陈婷婷；高海运1；高敏；刘丹2史秀焕2 单位：河北医科大学