糖尿病心脏病变的诊断与治疗范文

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糖尿病性心脏病是指在糖尿病的糖、脂肪等代谢紊乱基础上发生的心脏大血管、微血管、心肌及植物神经紊乱病变，包括糖尿病性冠心病、糖尿病性心肌病、糖尿病自主神经紊乱等，临床表现可从无症状至严重心律不齐、急性心肌梗死、心衰甚至猝死等。糖尿病心脏病变是糖尿病最常见的并发症之一，有着较高的致残致死率，动脉粥样硬化占糖尿病病死率的80%，而糖尿病的住院患者中75%有心血管疾病。

1糖尿病心脏病变的危险因素

糖尿病心脏病变的危险因素包括高龄、女性、遗传、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白水平、高血压、吸烟、肥胖、高血糖、高胰岛素血症等。

2糖尿病心脏病变的临床表现

2．1糖尿病性冠心病

可表现为胸闷，活动后气促，心绞痛，严重者可有心力衰竭、心肌梗死、心律失常甚至猝死，其症状往往不典型，常表现为无症状的心肌缺血，其无痛性心肌梗死发生率高达35．5%，而非糖尿病患者的发生率为17．6%。糖尿病患者冠心病的发病时间提前，发病率高，病情进展迅速，容易发生无痛性心肌梗死甚至猝死，并且在心肌梗死后发生心衰、休克、心脏破裂及复发性心肌梗死的频率高。

2．2糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病多数比较隐匿，初期常无明显的症状，全身症状以疲乏、无力、心悸、气促为主;心脏症状常有以下表现:①心慌、气短、胸部憋闷，在劳累、精神紧张或情绪激动后发生，晚期可有浆膜腔积液、水肿、心功能不全等表现;②偶尔出现胸痛，其疼痛发作的程度较非糖尿病患者要轻，可能为痛觉神经迟钝或麻木所致;③复杂的心律失常。

2．3糖尿病性心脏自主神经病变(CAN)

糖尿病性心脏自主神经功能紊乱过去被认为只有在糖尿病晚期才会发生，现大多认为在糖尿病确诊时可能已经存在，其发病率高但临床表现隐匿，可引起糖尿病无痛性心肌梗死和猝死，是糖尿病死亡率增加的一个主要原因。典型的临床特征包括:体位性低血压、静息时心动过速、对活动的耐力及某些药物耐受性减低、缺乏典型症状的心肌缺血或心肌梗死、心电图QT间期延长及心率变异小等。以上的典型表现中，无痛性心肌梗死可诱发恶性心律失常、心力衰竭甚至猝死，后果最为严重。

3糖尿病心脏病变的诊断

糖尿病心脏病诊断依据主要表现为糖尿病性冠心病、糖尿病性心肌病和糖尿病性心脏自主神经功能紊乱。有糖尿病史，无高血压或冠心病，患者心脏增大，尤其女性患者左心室后壁和室间隔增厚，左心房扩大，左心功能减低者，心率变异性减低或MIBG断层心肌显像异常表现，反映心脏自主神经病变者均应诊断为糖尿病心脏病。

3．1糖尿病性冠心病

有糖尿病病史者，结合心血管病变的病史、症状、体征及辅助检查诊断糖尿病性心脏病并不难，如病史中曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者，心电图、超声心动图、SPECT等有相应的心肌缺血或梗死的表现，或冠状动脉造影、血管内超声检查有管腔狭窄≥50%者，可诊断为糖尿病性冠心病。

3．2糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病的诊断主要根据糖尿病病史及有心脏扩大、心律失常、心力衰竭等表现，实验室检查提示有心肌病存在者考虑本病的存在。超声心动图检查中，糖尿病性心肌病早期常表现为左心房增大和左心室舒张功能;而左心室和室壁增厚等则是糖尿病性心肌病中晚期的表现。该病的诊断还要除外其他器质性心脏病，如高血压性心脏病、限制性心肌病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病等后方能诊断。

3．3糖尿病性心脏自主神经功能紊乱

该病临床表现隐匿，缺乏特异性，易被其他并发症的表现所掩盖，因此需一系列的心脏自主神经功能试验来辅助诊断。①R-R间距变异:方法为每分钟6次深呼吸时观察心电图上的R-R间距分别换算出心率，并计算心率差;60岁以下的正常人每分钟心率差≥15次，11～14次为可疑，≤10次为异常。②乏式动作:指的是在特定时间内用最大力量吹气，乏式动作指数即乏式动作后的最大R-R间距与最小R-R间距之比值，＞1．21为正常，1．11～1．20为临界值，＜1．10为异常;通常认为该指数下降提示副交感神经受损。③体位试验:主要的两项指标为卧立位心率差和30/15比值，卧立位心率差＞15次/min为正常，11～14为临界值，＜10次/min为明显异常;卧位起立后第30次与第15次R-R间距值比值即30/15比值，＞1．04为正常，1．01～1．03为临界值，＜1．00为异常。④紧握试验:主要反映心血管交感神经功能。持续握拳，舒张压上升＞15mmHg(1mmHg=0．133kPa)为正常，10～15mmHg为临界值，＜10mmHg为异常。由于一种功能试验敏感性和特异性各不相同，现在多采用一组多种试验的方法来测试心血管自主神经功能。因其特异性较差，故需先排除非糖尿病性心脏自主神经病变的其他原因。

4糖尿病心脏病变的治疗

糖尿病性心脏病的治疗无特效药物，因此早期重在预防，通过生活方式干预，严格控制高血糖等危险因素，另一方面，积极寻找能够改善早期微循环病变的药物。

4．1改变生活方式

做好糖尿病患者教育，合理控制饮食，特别是超重和肥胖患者，应严格控制总摄入热量，减少脂肪摄入，以低脂肪饮食为主，戒烟限酒，增加体力活动等。

4．2糖尿病的治疗

作为心血管疾病独立危险因子，糖代谢紊乱对心血管疾病发生的促进作用已得到国内外多项研究的支持。糖尿病并发症及控制试验(DC-CT)的研究表明，在1型糖尿病中，降低心血管疾病发生的重要环节为严格控制血糖。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明糖化血红蛋白(HbA1c)值是一个预测缺血性心肌病的指标，冠心病的危险性随着HbA1c增加1%而增加10%，每下降1%，糖尿病血管并发症事件的风险比及病死率都下降21%。在降糖药物方面，包括双胍类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、磺脲类药物及胰岛素等，对糖尿病性冠心病的药物选择，更倾向于双胍类和α-糖苷酶抑制剂这两类，因为它们会改善胰岛素抵抗，从而起到改善血管内皮功能，保护心脏的作用。磺脲类药物在降糖过程中未见增加心血管病死亡率。胰岛素的使用在防治动脉粥样硬化中能起积极抗炎症和抗血栓形成作用。新型的糖尿病治疗药物即二肽基肽酶抑制剂(DPP-4)不仅有较好的降糖效果，且可改善心室重构、改善心肌代谢、减少心肌梗死面积等作用。在降糖药物的选择上，应避免一些有可能增加糖尿病性心脏病发病风险的药物，如噻唑烷二酮类可引起水钠潴留而增加细胞外容量，包括血容量，可能会增加引起心力衰竭的风险，因此应避免使用。对合并心血管病变的患者控制血糖过程中要特别强调防止低血糖发生，因低血糖发生易加重心脑供能不足现象，有诱发心、脑血管意外的危险。

4．3控制高血压

UKPDS研究表明，糖尿病伴高血压者，收缩压每下降10mmHg，心血管并发症可明显减少24%～56%，心肌梗死的发生降低21%。随机临床研究证实降压治疗使收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg可使糖尿病患者的冠心病事件明显减少。2型糖尿病患者降压目标为:收缩压＜130mmHg和舒张压＜80mmHg。若有蛋白尿、肾功能减退者，收缩压＜125mmHg和舒张压＜75mmHg。药物的干预包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)、β受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂。由于使用短效降压药时24h内血压波动较大，而血压波动是导致靶器官损害的重要因素，所以，一般主张选用长效降压药。在降压药物的选择上，糖尿病患者起始或早期使用肾素-血管紧张素(RAS)抑制剂降压治疗会带来益处，ACEI类药物及ARB类药物对糖尿病心血管疾病有一定的保护作用，对无症状的糖尿病患者，能改善舒张功能障碍的超声心动图参数。作为糖尿病患者首选的降压药物，这两类药可降低心血管事件的发生率。

4．4降脂治疗

2型糖尿病有明显的血脂异常，表现为血清甘油三酯(TG)升高，高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低，小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)增高等。4S(ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy)研究发现降低血胆固醇可使心血管病死亡率降低42%，使冠心病突发事件减少55%。多项指南均建议，糖尿病是冠心病的危症，降低LDL-C是治疗的首要目标。降脂目标为:TG＜1．7mmol/L，HDL(男)＞1．2mmol/L，HDL(女)＞1．4mmol/L，LDL-C＜2．6mmol/L。糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括:减轻体重(如有指征);减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入;增加n-3脂肪酸、膳食纤维、植物固醇/甾醇的摄入;增加体力活动。生活方式的改变是治疗的重要步骤，调脂治疗也可减少糖尿病合并心血管病。降脂药有他汀类和贝特类，他汀类抑制胆固醇合成，因此可降低血清TC、LDL、TG，升高HDL-C，贝特类可降低血清TG、VLDL、LDL、sdLDL，升高LDL-C。烟酸虽有全面调脂作用，但它可增加胰岛素抵抗，有升血糖的作用，一般不用于糖尿病患者。所有年龄≥40岁的糖尿病患者除了生活方式治疗外，应考虑给予中等强度他汀治疗。高危患者如合并心脏病变或有心血管事件史的临床研究，已证实更积极的大剂量他汀治疗可显著减少事件的进一步发生。因此，推荐心血管风险增加［如LDL-C≥100mg/dl(2．6mmol/L)、高血压、吸烟、蛋白尿和早发冠心病家族史］或有冠心病的患者给予大剂量他汀治疗。对于同时伴有LDL-C和TG升高的糖尿病患者，应选用大剂量他汀类药物，可取得中等疗效，又可避免联合应用贝特类药物的副作用，但对于TG≥11．3mmol/L的严重高TG血脂的患者，必须严格限制饮食中脂肪的含量，并配合贝特类降脂药物治疗，以避免发生胰腺炎。

4．5抗血小板聚集和活化药物

阿司匹林在一级预防和二级预防中均对糖尿病患者具心脏保护的作用。一般推荐用量为:75～150mg/d。

4．6糖尿病伴急性心肌梗死

可进行溶栓治疗(发病后6h内的效果最佳)，但其预后较非糖尿病患者的急性心肌梗死为差，其原因可能与糖尿病急性心肌梗死患者冠脉病变范围较广泛有关。

4．7糖尿病合并心力衰竭

治疗与一般心力衰竭原则相同，包括扩血管、利尿、强心等。4．8中医药治疗中医辨证治疗糖尿病心脏病显现出一定的优势，针对其气阴两虚、痰浊瘀血的基本病机，根据糖尿病心脏病的不同阶段选择使用益气养阴、活血化瘀、降浊化痰等治则的方药有一定的疗效。

作者：吴淑馨；杨晓晖 单位：北京中医药大学东方医院