克氏针辅助治疗舟状骨骨折疗效分析范文
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【摘要】目的探讨克氏针摇杆技术辅助背侧小切口治疗舟状骨骨折的临床疗效。方法20例舟状骨骨折患者行克氏针摇杆技术辅助背侧小切口手术治疗，术后随访复查腕关节正侧位片、舟状骨轴位片及腕关节CT平扫，同时采用Krimmer评分评估患侧腕关节活动度及握力等指标。结果术后患者切口均为Ⅰ期愈合，手术时间为18～70（40±5）min。随访10～24（14．7±0．7）个月，CT显示均获得骨性愈合。恢复工作时间为10．5～16．2（12．4±0．5）周。腕关节屈伸活动范围为90～148（124．0±1．1）度，为健侧的93％；尺桡偏活动范围为25～70（55．0±1．5）度，为健侧的95％；握力为22～65（39．0±1．2）kg，为健侧的88％。16例患者无任何腕部不适，3例患者在劳累后感轻度腕关节疼痛，1例感中度腕关节疼痛。20例患者中，主观非常满意者13例，满意者5例，感觉尚可者2例。Krimmer评分法评定：优15例，良4例，可1例；优良率达95％。结论采用克氏针摇杆技术辅助背侧小切口治疗舟状骨骨折的临床效果满意，具有创伤小、手术时间短、便于置入螺钉、并发症少、恢复快等优点。
【关键词】舟状骨骨折；克氏针;
舟状骨骨折是临床上较为常见的腕部骨折，占腕部骨折的60％～70％［1－2］，多见于年轻患者［3］。对无移位或轻度移位的舟状骨骨折而言，采用保守治疗后的愈合率可达88％～95％［4－5］。但长时间制动容易导致腕关节功僵硬、肌肉萎缩等，许多年轻患者或运动员往往难以耐受。近年来随着内固定物、微创技术的发展以及患者对生活质量要求越来越高，众多临床医生提倡通过早期内固定治疗舟状骨骨折，能使患者尽早进行功能锻炼，是获得较高满意率的重要方法。2014年7月—2017年8月我科采用克氏针摇杆技术辅助背侧小切口治疗舟状骨骨折患者20例，现报道如下。
资料与方法
1．一般资料
20例舟状骨骨折患者中，男12例，女8例，年龄18～55（30．7±0．5）岁；致伤原因：摔伤15例，车祸5例；均为闭合性骨折；左手9例，右手11例。术前均行患侧腕关节X射线正侧位片、舟状骨轴位片及腕关节CT检查。按照Herbert分型［6］：B1型3例，B2型10例，B3型5例，B4型2例。螺钉类型均为3．0mmAO空心加压螺钉。受伤至手术时间2～7（3．5±0．5）d。
2．手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，约上臂上1／3处上气囊止血带。常规取仰卧位，患肢外展于床旁手术台。在腕关节Lister结节背侧沿拇长伸肌腱尺侧向远端作纵形切口2～3cm，切开皮肤及伸肌支持带，将桡侧腕长、短伸肌腱及拇长伸肌腱牵向桡侧，指总伸肌腱牵向尺侧，切开腕关节囊背侧，腕关节掌屈、尺偏，即可显露舟骨近端及舟月韧带。分别于舟状骨近端和远端骨折块钻入直径1．2mm的克氏针作为操纵杆，操纵远端克氏针纠正远端骨折块的尺侧移位、旋前和掌屈，近端克氏针纠正近端骨折块的桡偏、背伸。同时，维持骨折复位，后自舟状骨近端关节面最凸处，距舟月骨间韧带约1mm，沿舟状骨长轴向远端穿入导针。术中C臂机透视观察导针长度、方向、位置以及舟状骨复位是否满意，测量导针长度后减去2．0mm，即为加压螺钉的长度。拧入3．0mmAO双头空心加压螺钉时，螺钉头以刚完全进入皮质为宜。冲洗切口，缝合周围韧带及其他结构。
3．术后处理
术后常规应用拇指“人”字支具作保护性固定4周。术后第2天开始进行掌指关节及各指间关节的被动活动，4周后去除外固定保护，并逐步开始腕关节限制性主动功能锻炼，8周后开始腕关节完全自由活动。定期复查CT，影像学检查提示骨折愈合后开始恢复日常活动和工作。
4．术后随访
所有患者术后前3个月，每个月复查包括腕关节正侧位片、舟状骨轴位片及腕关节CT平扫，同时采用Krimmer评分［7］评估患侧腕关节活动度及握力等指标，作出客观功能评价。
结果
术后患者切口均为Ⅰ期愈合，手术时间为18～70（40±5）min。随访10～24（14．7±0．7）个月，所有随访病例CT显示获得骨性愈合，愈合时间为（11．4±0．3）周。恢复工作时间为10．5～16．2（12．4±0．5）周。腕关节屈伸活动范围为90～148（124．0±1．1）度，为健侧的93％；尺桡偏活动范围为25～70（55．0±1．5）度，为健侧的95％；握力为22～65（39．0±1．2）kg，为健侧的88％。16例患者无任何腕部不适，3例患者在劳累后感轻度腕关节疼痛，1例感中度腕关节疼痛，无腕关节严重疼痛者。20例患者中，主观非常满意者13例，满意者5例，感觉尚可者2例。Krimmer评分法评定：优15例，良4例，可1例；优良率达95％。
讨论
舟状骨骨折是连接近排与远排腕骨的杠杆，功能解剖上发挥桥梁作用，在腕关节运动中起非常重要的作用［8］。因此，舟状骨骨折的诊治一直为大家所重视。但由于舟状骨的特殊形态和生理特点，准确诊断和恰当处理均非易事，故舟状骨骨折的处理至今仍然是手外科医生的难题之一。舟状骨常用的分类方法有Rosse分类和Mayo分类，前者是根据骨折线走行，后者是根据骨折部位。1984年，Herbert等［6］根据骨折X射线表现，将急性舟状骨骨折分为稳定型和不稳定型两种。对于稳定型急性舟状骨骨折，采取保守治疗已公认的原则，而对于不稳定型急性舟状骨骨折治疗，则首选切开复位内固定［9］。但近年来，随着影像或关节镜辅助下空心螺钉固定技术的出现以及对微创技术、精准医疗兴趣的日益兴起，许多学者倾向于手术治疗舟状骨骨折，认为手术治疗是早期进行功能锻炼、降低延迟愈合风险的可靠方法［10］。背侧入路小切口空心钉固定技术主要适用于无移位或移位＜1mm的舟状骨腰部及近极骨折。Gürbüz等［11］报道，背侧入路与掌侧入路在最终临床疗效上无明显区别，但经本研究发现还存在以下方面不同：（1）术中容易精确置入空心螺钉，减少了多次穿针造成的医源性损伤，同时也缩短了手术时间；（2）容易接近舟状骨中轴固定；（3）由于手术时腕关节需要摆放于掌屈尺偏位，不仅对舟状骨骨折起复位作用，且在拧入螺钉时具有抗旋转作用；（4）置钉时对舟状骨近端局部软骨造成一定的损伤，这种损伤晚期是否会对桡腕关节造成损害，目前尚无文献报道。与传统的切开复位内固定方法相比，本研究采用克氏针摇杆技术辅助背侧小切口手术治疗具有术中无需大范围打开关节囊、创伤小、不会造成腕关节不稳定等优点，并且还可使患者行早期功能锻炼，尽早恢复工作。随着背侧入路手术的日臻成熟，背侧入路可更准确地将螺钉置于舟状骨的中轴线，并且对于舟状骨近1／3处的骨折或近极骨折，背侧入路从近极置入螺钉的方式更具有生物力学优势。Garcia等［12］采用背侧入路治疗51例HerbertA2、B2和B3型舟状骨骨折，患者术后功能恢复至骨折前的95％以上，认为对上述类型骨折的治疗尤为适用。刘波等［13］对6例HerbertB2、B3型舟状骨骨折采用背侧入路小切口经皮加压螺钉内固定，患者术后腕关节活动度达到健侧的90％以上，且无疼痛不适等并发症。此外，Leppnen等［14］采用背侧入路治疗舟状骨骨不连，认为该入路加桡骨茎突骨移植是一种较好的手术方法选择，术后随访效果显著。综上所述，应用克氏针摇杆技术辅助背侧小切口治疗舟状骨骨折，不仅使手术创伤小、手术时间缩短，还可以达到有效的固定，允许早期功能锻炼，尽早恢复日常工作，极大地提高了患者的生活质量。但是本方法不宜适用舟状骨远端骨折及结节部骨折，且本研究样本例数较少，缺乏长期疗效随访，尚需进一步观察。
参考文献
［8］高金伟，吴斗．金属植入物固定与修复新鲜不稳定型桡骨远端骨折合并腕舟状骨骨折：半年随访［J］．中国组织工程研究，2016，20（13）：1880－1887．
［9］诸寅，陈山林，田文，等．应用掌侧小切口空心钉技术治疗新鲜舟骨骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2009，11（3）：210－212．
［13］刘波，陈山林，田光磊．背侧入路经皮加压螺钉内固定治疗舟骨骨折的临床研究［J］．中华关节外科杂志（电子版），2010，4（2）：155－160．
作者：侯建伟 谢仁国 王晓东 李玉前 单位：南通市第三人民医院骨科
