肝硬化与鼻出血用膨胀海绵治疗观察范文

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鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症之一，大多患者为全身疾病在局部的表现形式，主要病因有外伤、高血压病、动脉血管硬化、凝血功能障碍、鼻咽部肿瘤、烟酒刺激等［1］。肝硬化特别是肝功能失代偿期患者的肝脏合成凝血因子减少，门静脉压力和侧支循环的建立鼻粘膜毛细血管脆性增加，脾功能亢进导致血小板减少、内皮细胞功能紊乱，肝硬化患者易出现干燥性鼻炎［2］。因此，肝硬化患者的鼻出血发生率较高，且不易止血，部分患者出血较凶猛，甚至危及生命。既往对肝硬化鼻出血患者在基础治疗的同时，可采用凡士林纱条填塞和局部烧灼，但痛苦较大。近年来我们对肝硬化鼻出血患者采用膨胀海绵填塞治疗，取得较好的效果，总结并报告如下。

资料和方法

一、一般资料

选择我院耳鼻咽喉科2014年1月至2017年12月在诊治的肝硬化鼻出血患者45例，作为研究对象。其中男性31例，女性15例；年龄32～75岁，平均（54．7±6．2）岁；肝炎后肝硬化36例，酒精性肝硬化6例，脂肪性肝硬化3例；病史2～24年，平均（9．6±3．4）年；肝功能Child－pugd分级A级4例，B级18例，C级33例。左侧鼻出血17例，右侧21例，双侧8例；出血病程0．5～11h，平均（4．5±2．1）h；出血量24～230mL，平均（76．3±12．5）mL；出血部位为Lister区31例，鼻中隔中桥嵴突5例，下鼻甲前端4例，中鼻甲前端3例，嗅裂1例，部位不明确2例。按照治疗方法分组，2014至2015年采用凡士林纱条填塞21例为对照组，2016至2017年采用膨胀海绵填塞24例为观察组；两组一般资料具可比性（P＞0．05）。

二、病例选择

①入选标准：所有病例均有肝硬化病史，经超声、CT等影像学检查，肝功能和凝血功能检测确诊；经前鼻镜检查为鼻腔活动性出血；患者知情同意选择。②排除标准：血液性疾病，中度贫血，失血性休克；重要脏器功能严重衰竭；鼻咽部肿瘤，外伤，动脉硬化；药物使用禁忌症；精神和认知严重障碍，患者拒绝该研究等。

三、治疗方法

患者取平卧位或半卧位，严密监测生命体征和血流动力学指标的变化；额面部冷敷，鼓励患者将口咽部血液和分泌物吐出，以免进入呼吸道造成误吸。积极行护肝治疗，给予降酶退黄、补充蛋白质、营养肝细胞、促进肝细胞代谢等治疗，改善肝脏功能；补充维生素B12，促进肝脏合成凝血因子。必要时输液，补充凝血因子，使用止血剂；出血较多时按需输入新鲜血液或血小板，适当抗感染治疗。①观察组：在前鼻镜的指引下，将膨胀海绵用长镊置于患侧鼻腔，平摊放好；使用注射器抽取预先配制好的0．1％肾上腺素生理盐水溶液，注入适量至海绵中，使其膨胀充填鼻腔即可。②对照组：在前鼻镜的指引下，将凡士林纱条从后鼻腔由内向外依次填塞鼻腔，直至整个鼻腔填塞较紧为止。填塞术后密切观察病情变化，鼻腔内出血停止4～6小时后，用普通枪状镊取出。如果再次发生大出血时，考虑再次填塞或行手术治疗。

四、观察指标

①观察患者的疼痛指数、出血控制时间、鼻腔填塞时间、出血量评分、肝功能恶化率、不适症状率、总有效率和创面感染率等指标。②疼痛指数［3］：用视觉模拟量表（VAS）观察患者在填塞后和摘除填塞物后的疼痛指数，总分0～10分，0分为无痛，10分为最剧烈。③出血量评分：总分0～5分；撤出鼻腔填塞物后，不再出血为0分，出血量＜5mL为1分，出血量＜20mL为2分，出血量＜40mL为3分，出血量＞40mL不需要特殊处理为4分，出血量＞40mL需要再次填塞或手术为5分。④疗效判定：填塞8h内出血停止，无渗血，肝功能改善，为治愈；填塞8h内出血明显减少，仍有少许渗血，肝功能少改善或无变化，为显效；填塞8h内出血减少，少量渗血，肝功能无明显变化，为好转；填塞8h后出血为减少甚至加重，肝功能恶化，为无效。总有效率＝治愈率＋显效率＋有效率。

五、统计学方法

计量资料以表示，组间用t检验；计数资料以（n，％）和Fisher′s确切概率法表示，组间用χ2检验。代入SPSS19．0软件中处理，P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

一、两组治疗相关指标的比较观察组的疼痛指数和出血量评分明显低于对照组，出血控制时间和鼻腔填塞时间较对照组明显缩短，差异显著（P＜0．05）。见表1。二、两组治疗相关结果的比较观察组的肝功能恶化率为2例（8．33％），对照组为4例（19．0％），观察组的治疗总有效率为23例（95．8％），对照组为16例（76．2％）；将两组的肝功能恶化率和总有效率等指标比较，差异显著（P＜0．05）。

讨论

据报道，有76．7％的肝硬化患者出现不同程度的间断性鼻出血，部分患者出血量较大，严重时可发生失血性休克而危及生命。肝门静脉高压及侧支循环的建立，上腔静脉回流受阻，导致鼻黏膜血管瘀血扩张显露，弹性明显减弱，质地变脆；鼻黏膜出现充血水肿，局部组织因缺血缺氧出现局灶性坏死和小溃疡，易出现鼻黏膜糜烂和出血［4］。肝硬化患者的肝功能明显损害后，合成凝血酶原和纤维蛋白原能力下降，脾功能亢进导致血小板减少和贫血，机体凝血机能明显下降［5］。加上肝硬化患者易发生干燥性鼻炎，增加了鼻黏膜局部血管的脆性。诸多因素导致肝硬化患者更易发生鼻出血，部分患者出血量较大，不易止血且易发生再出血，临床治疗较为棘手。既往使用的凡士林纱条行鼻腔填塞止血的方法，具有取材容易、操作简便、经济实惠和效果可靠等优点，是耳鼻咽喉科用于鼻出血的常用方法之一。但凡士林纱条需要从内向外反复填塞，易加重糜烂鼻黏膜的损伤；纱条表面不够光滑和柔软，不能对鼻腔行全方位的填塞，难免会遗留死腔，对微小的动脉出血的弹性压力不够，不能达到有效的止血效果。凡士林纱条需加压才能有效填充鼻腔，患者疼痛指数较高，降低了治疗依从性；纱条的透气性较差，填塞后易出现头痛、发热、面部肿胀、鼻腔阻塞感显著、喷嚏、溢泪、鼻黏膜充血水肿等不适症状；纱条的抗感染能力较差，部分患者易出现创面感染；极少数纱条在填塞后滑入呼吸道，导致窒息和生命危险［6］。在摘取纱条时疼痛较明显，易损伤局部的血痂，导致出血增加，还易发生纱条残留，增加再出血率和感染率，在临床使用已越来越少。随着医疗科技的发展，膨胀海绵已逐渐取代凡士林纱条行鼻腔填塞止血。膨胀海绵是由高分子合成材料制成，注入吸收液体后可均匀有弹性地膨胀，能对鼻腔进行无死角的柔和填塞压迫，一般不会遗留死腔；可根据鼻腔的大小和形态进行适当修剪，填充后可根据鼻腔的形态改变自身的形状而塑形，以更充分适应和填塞鼻腔，达到止血的目的［7］。膨胀海绵内的药液对鼻腔气道湿润和清洁作用，使鼻腔局部接近正常的生理状态，特别适用于肝硬化合并干燥性鼻炎导致鼻出血患者。海绵状的细微结构易使血小板聚集在其表面促进凝血块的形成，提高了止血效果。肾上腺素为α和β受体激动剂，局部使用时可收缩皮肤黏膜血管的平滑肌，提高止血效果；还可根据需要在药液中适当加入抗菌药物，或在海绵表面涂抹抗生素药膏，减少鼻腔及创面感染。膨胀海绵具有一定的可液化吸收的特点，表面的氧化纤维涂层与周围组织不形成粘连，明显降低摘取时的摩擦力，可减少对糜烂的鼻黏膜和血痂的破坏，显著减少再出血率。在本研究中，观察组患者采用膨胀海绵鼻腔填塞治疗鼻出血，疼痛指数和出血量评分较采用凡士林纱条填塞的对照组明显降低，出血控制时间和鼻腔填塞时间显著减少，填塞后的不适症状和创面感染明显降低，治疗总有效率显著提高（P＜0．05），显示出较好的优势。由于观察组患者的出血控制时间明显缩短，出血量明显减少，恢复较快，对肝功能的影响相对较小，绝大多数患者的肝功能未受到进一步损害，利于肝硬化疾病预后的改善，也降低了肝硬化患者鼻出血的再发生率，提高了患者的生活质量。吉治宏等［8］对120例鼻出血患者采用高膨胀止血海绵填塞治疗，总有效率达90％，鼻腔局部胀痛较前，无明显牵涉性头痛，未发生心血管事件，与本研究的结果相一致。在临床治疗中，应重视和加强原发疾病的治疗，特别是要减轻肝脏负担，改善肝脏功能，才能更有效促进鼻出血的恢复，降低鼻出血的发生率，改善疾病预后。

参考文献

［1］鲍诗平，昝芳．生理性海水在肝硬化合并干燥性鼻出血患者治疗中的应用．北京医学，2017，39：981－982．

［2］房高丽，吴润泽，王成硕，等．肝病鼻出血500例临床分析．中国肝脏病杂志（电子版），2014，6：10－12．

［3］张弢，张治军，姜梦穗，等．多材料组合填塞在鼻中隔手术中的应用．山东大学耳鼻喉眼学报，2012，26：50－52．

［4］邵珊，鲍诗平，刘勇刚，等．肝炎肝硬化合并鼻出血的影响因素分析．中国全科医学，2013，16：3544－3546．

［5］宋慧东，陈沅然，罗国彪，等．我院近3年肝硬化并发上消化道出血的回顾性研究．肝脏，2017，22：141－44．

［7］苏惠芹．膨胀止血海绵在鼻内镜术后鼻腔填塞中的应用．四川医学，2014，35：1335－1336．

［8］吉治宏，杨永德，雷晓鹏，等．高膨胀止血海绵填塞治疗鼻出血120例分析．人民军医，2013，56：833．

作者：王勇 王培蓓 朱爱娜 单位：江苏省泰州市第二人民医院