益肾蠲痹法治疗中风的临证应用范文

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《广州中医药大学学报》2015年第六期

益肾蠲痹法是国医大师朱良春教授（以下尊称朱老）治疗痹证的独特疗法。关于痹症，中医医籍论述如下：《灵枢•五变》“粗理而肉不坚者，善病痹”；《济生方•痹》“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”；张景岳曰：“痹证大抵因虚者多”。朱老发煌古义，承前纳贤，认为病之所成，是先因体虚，主要是肾虚，复加病邪深入经隧骨骱使然，并总结出顽痹的特点是“久痛多瘀，久痛入络，久痛多虚，久必及肾”［1］，故朱老从肾虚立论，提出了益肾壮督以扶正、蠲痹通络以祛邪的治疗理念来治疗痹证。其代表方为益肾蠲痹丸，主要用于治疗类风湿性关节炎。中风与痹症有类似的中医病理机制，以下试探讨益肾蠲痹法在中风中医治疗中的应用。

1中风病机从肾虚立论的理论基础

1.1中风从肾虚立论的学术渊源中风从肾虚立论，最早可追溯至《内经》。《内经》认为，中风之发生，为正气不足，复中风邪所致。《素问•脉解篇》曰：“内夺而厥则为痱，此肾虚也”。《灵枢•刺节真邪篇》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去邪气独留，发为偏枯”。之后，诸家论治中风都考虑其病理基础为“正虚”，如汉代张仲景《金匮要略•中风历节病》中，首现中风之名，并提出了“正虚邪中”之论；隋朝巢元方《诸病源候论》曰：“偏风者，风邪偏客于身一边也，人体有偏虚者，风邪乘虚而伤之”；金元大家李东垣强调中风病机为“正气自虚”；明代张景岳倡导“内伤积损”论；清代名医沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出：“曰火曰痰，总由于虚，虚为中风之根也”等等。综合《内经》及各家之说，其所谓“正虚”，应当以“肾虚”为主，正如清代名医叶天士在《临证指南医案•中风》所云：“……水不涵木，木少滋荣，内风时起”。清代名医王清任专从气虚立论，并强调“亏损元气是其本源”；清代名医怀抱奇在《古今医彻》中更明确指出：“……，而究其根，则在于肾元不足所致”。可见，中风从肾虚论治，有其充分的理论依据。

1.2中风病机与肾虚相关一项流行病学调查资料表明，中风的发病率、死亡率随年龄增长而升高，50岁以上者上升明显［2］。另有资料发现，50岁以前，动脉硬化性脑梗死的发病率仅占8%［3］。可见，中风好发于老年人。《灵枢•卫气失常》说：“人年五十已上为老”，认为人在50岁以后即进入老年期。《素问•上古天真论》明确指出，老年期衰老的主要原因为肾衰。多发于老年人的中风之病，通常都有肾虚存在。有研究表明，肾虚是老年缺血性中风的病机特点之一［4］。现代研究认为，肾虚与神经内分泌系统关系密切，可表现出儿茶酚胺类神经递质及其降解产物的异常释放，进而影响神经信息的传导［5］。实验研究表明，温肾阳类中药能增加脑内乙酰胆碱及单胺类神经递质的含量，增加神经递质受体的数量，从而促进神经功能的恢复［6］。可见，中风之发生多与肾虚相关。

1.3肝肾不足为中风的病理机制朱良春教授对中风病机的认识，在承古纳贤之时，力推明代张景岳之论：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也”。朱老在《章次公医案》中风案按语中进一步指出：“中风多由肝肾亏于下，气血并走于上，肝阳偏亢，内风时起”；“中风遗留偏废，多由肝肾阴血不足，不荣筋骨，内风袭络”。所以朱老认为，中风之发生，源于肝肾阴血不足。中医学认为，中风之本在于“虚”，肝肾不足为其根本［7］。中风病机虽较复杂，但归纳起来，不外乎虚、火、风、痰、气、血六端。其中，“虚”即是肝肾不足，经络空虚，是致病之本。经络是运行气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外、调节人体功能的一种特殊网络。其生理功能的健全与否，决定于气血之盛衰。经络之血，源于肝藏之血的注入；血之运行，依赖于肾之元气的促动，经络之气血的盛衰，依赖于肝肾功能之强弱。所以，肝肾不足则脉络空虚，此时易致风、火、痰、瘀之邪闭阻经络，即成偏枯。治疗时，益肾养肝及滋水涵木即能充实脉络，有助于祛邪通络。

2益肾蠲痹法在中风治疗中的应用

2.1中风与痹证治则同而治法稍异比较中风与痹证，在病机方面具有共同点。两者都有“虚”的一面，都与肾虚相关。两者又都有实的一面，在“虚”之基础上，复加邪气闭阻经隧。病性均为本虚标实，虚实夹杂，肝肾不足为其本，邪闭经络为其标。共同的病机特点决定了两者的治疗应遵守相同的原则。因此，笔者认为朱老“益肾蠲痹”之学术思想可用来指导中风的治疗，此即异病同治。所不同的是，痹证之“益肾”，主要是指温肾阳，因痹证多寒湿也；而中风之“益肾”，主要是滋肾阴，滋水涵木，肝肾同补。所谓蠲痹，即剔除闭阻之邪，实属祛邪之法，有祛邪之力更加迅猛之寓意。朱老认为，由于肾根不坚，痹证与中风之邪均已深入经隧，伏藏难却，故主张用虫类药治疗，其祛邪之力猛悍效著。朱老对于中风的治疗，亦现蠲痹之法迹。

2.2益肾蠲痹法治疗中风的具体应用临床实践中，笔者在正确辨证施治的同时，充分运用朱老益肾蠲痹的理论，灵活化裁加减，对中风的整个诊治过程，始终坚守扶正祛邪的原则，疗效明显。具体方法如下：

2.2.1分期治疗分清标本缓急急性期（2周以内），多以标实为主，按照急则治其标的原则，侧重祛邪蠲痹，佐以益肾扶正以充实脉络。朱老认为，急性期主要有两种证型。一是肝阳上亢，内风肆扰；二是痰热壅盛，蒙窍阻络。所以，常用的治法应当是平肝潜阳、搜风化痰、泄热通腑、化瘀通络等。这些方法，无非是剔除闭阻经络之邪，即所谓蠲痹。常用药物有：天麻、钩藤、全蝎、地龙、水蛭、炮穿山甲、羚羊角粉、生大黄、芒硝、陈胆南星、全瓜蒌、鲜竹沥、石菖蒲、桃仁、红花、丹参、黛蛤散、豨莶草、威灵仙等。恢复期（2周以上，6个月以内），标实已去六七，此时应当益肾与蠲痹并举，两者不可偏废，才能互为作用，形成合力，促成康复。益肾常用生地黄、熟地黄、枸杞子、楮实子、桑椹子、龟甲、山药、紫河车等，蠲痹常用虫类药，如地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、水蛭、露蜂房等。后遗症期（半年以上），本虚为主，余邪未尽。重点补益肝肾，益气养血，充实脉络。余邪缠绵难清，当以虫蚁搜风剔络。常用人参、黄芪、熟地黄、当归、白芍、枸杞子、楮实子、桑椹子、龟甲、山药、紫河车、鹿角胶等，蠲痹常用穿山龙、桂枝、桃仁、红花、赤芍、生三七、路路通、鸡血藤、牛膝以及虫类药。整个治疗过程，按照标本缓急的治疗原则，适时调整益肾扶正与蠲痹祛邪的药物权重。特别在中风恢复期、后遗症期可以酌情使用益肾蠲痹法调治。

2.2.2益肾重在辨明阴虚阳虚益肾蠲痹丸的组成有熟地黄、当归、淫羊藿、全蝎、蜈蚣、露蜂房、骨碎补、地龙、乌梢蛇、延胡索等。临床资料显示，本方对痹证属寒湿型、痰瘀型者疗效较显著，而对于阴虚或湿热型痹证疗效欠佳［8］。从其组方特点分析，不难看出，其中淫羊藿、露蜂房、骨碎补有温肾助阳之功，故益肾蠲痹丸是偏温性的，这是因为痹证多属寒湿，这里的益肾，仅指温肾助阳。对于阴虚型痹证或湿热型痹证，朱老常加用滋阴清热类药，如天冬、麦冬、生地黄、知母、玄参、石斛等，或清热化湿类药，如黄连、黄柏、苦参、龙胆草、泽泻、六一散等。中风之虚，主要责之于肝肾阴虚。肝肾同源，故笔者在采用益肾法治疗中风时，认为应当与朱老益肾蠲痹丸之“益肾”有所区别，不能完全照搬。这里的益肾，应当具有更广泛的外延，包括补益阴阳气血。当然滋养肝肾之阴为其根本，所谓滋水涵木，肝肾同补，并达滋阴熄风之目的。常用药物：生地黄、熟地黄、楮实子、桑椹子、枸杞子、女贞子、山萸肉、白芍、何首乌、龟甲、鳖甲。中风之虚，少部分责之于肾阳虚。喻昌《医门法律》：“偏枯不仁，要皆阳气虚馁，不能充灌所致。又如中风卒倒，其阳虚更甚。设非阳虚，其人必轻矫便捷，何得卒倒耶”。有学者认为，中风后期即后遗症期多见肾阳亏虚、气虚血瘀、脑络痹阻的病机特点［9］。也有学者认为，肾阳虚是中风后遗症的常见证型之一［10］。临证中遇见此类证型时，可用朱老的培补肾阳汤（淫羊藿、仙茅、怀山药、枸杞子、紫河车、甘草）加减，或直接另服益肾蠲痹丸8g，每日2次。综上，中风之益肾，主要指肾阴，涉及肝阴，即所谓肝肾不足，应当滋水涵木。当然，临证时还应当正确辨证，对于肾阳不足者，可按照朱老治痹证之益肾，主要指温肾助阳之本意施予汤药加减，或直接予益肾蠲痹丸。

2.2.3常用虫类药祛邪通络痹者，闭也，阻塞不通之意。蠲痹，即指祛邪通络。中风之病，实质亦为邪气闭阻经络，经气不利使然，故祛邪通络，实则亦为蠲痹，只是祛邪作用不如后者强烈而已。其方法包括：祛风、化痰、降火、通腑、活血化瘀、行气通络。由于风邪存在于中风之病的全过程，无论病情轻重，均见风证之候［11］，并且朱老认为，中风之“风”，根起于肾，而荡于肝，又由于肾为五脏之根，故中风之风邪为虚邪贼风，根痼难祛，亦非一般草木之力所能达。因此朱老治疗中风，亦喜用虫类药以搜风剔络即所谓蠲痹，而非一般程度上的祛风通络。常用：全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、水蛭、乌梢蛇、龟甲、鳖甲。在常规辨证施治的基础上，尽量使用虫类药，常能明显提高疗效，这正体现了朱老创制益肾蠲痹丸时配伍虫类药的指导思想，“组方用药时，又根据虫类药‘搜剔钻透祛邪’的特点，集中使用之，有协同加强之功”［8］。唐宋之后，中风以内风学说为主流，目前依然。肝肾不足、经络空虚为其本，邪闭经络为其标。病性为本虚标实、虚实夹杂。治疗原则当急则治其标，缓则治其本，扶正祛邪，标本兼治。治本当从肾虚立论，补益肝肾，滋水涵木为主。治标当平肝潜阳、搜风化痰、泄热通腑、化瘀通络等。临证中，笔者分别针对风、痰、瘀、火、热、虚等，在正确辨证的同时，充分应用朱老益肾蠲痹的学术思想指导中风的治疗，并善用虫类药，取得了较为显著的疗效，这不仅是对朱老学术经验的继承，同时将之推广应用，亦是对朱老学术经验的进一步发展。

作者：田华 单位：南京中医药大学南通附属医院