论高原双源ＣT血管造影动脉瘘的诊断范文

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摘要：探讨高原地区双源Ct冠状动脉血管造影（Duai－SourceCTCoronaryAngiogra－phy，DSCTCA）对冠状动脉－肺动脉瘘（Coronary－to－PulmonaryFistul，CPF）的诊断价值。方法：分析2665例高原地区DSCTCA，对检出的13例CPF影像特征及临床资料进行分析。结果：检出CPF患者13例，检出率为0．49％，可见右冠状动脉、左主干、前降支、回旋支发出分支在肺动脉及肺动脉圆锥表面形成迂曲强化的血管网，连接到肺动脉瓣上主肺动脉，其中2例形成小动脉瘤。结论：CPF缺乏特征性临床症状，并且高原地区检出率高，DSCTCA可清晰显示这些异常血管，为临床治疗提供有价值的病理解剖信息。

关键词:动脉瘘;冠状动脉;肺动脉;双源CT;

冠状动脉－肺动脉瘘（coronary－pulmonaryfistule，CPF）是一种少见的先天性心血管畸形，在常规冠状动脉检查中，冠脉瘘发生率为0．21％，其中CPF占所有冠脉瘘的90．2％［1］。多数患者早期无血流动力学异常，仅在造影检查时偶然发现，晚期并发心肌缺血及心功能障碍，近年来随着双源CT冠状动脉血管造影（Duai－SourceCTCoronaryAngi－ography，DSCTCA）的增多，许多无症状性的CPF被检出。高原地区由于海拔高（青海省平均海拔3000m）、缺氧，部分患者早期即出现胸闷、心前区疼痛等临床症状，易误诊为冠心病，所以检查冠脉CTA的几率增加。本文分析了高原地区13例CPF患者的DSCTCA影像表现特点并探讨其诊断价值，对CPF的早期诊断、治疗具有实际意义。

资料与方法

1临床资料

收集自2014年1月—2016年2月我院2665例冠脉CTA检查中明确诊断为冠状动脉－肺动脉瘘的13例患者资料，居住地海拔2500m～4500m之间。男8例，女5例，年龄（24～69）岁，平均（51．13±11．89）岁。临床表现：胸闷、心悸、心前区不适9例，心前区痛2例，2例无明显临床症状，心电图异常者5例，主要为ST－T改变。

2CT检查技术

使用西门子双源CT机（SOMATOMDefinitionFlash），患者取仰卧位进行心脏扫描，扫描前空腹或少食，签署知情同意书，做屏气训练。扫描条件：准直2mm×64mm×0．6mm，管电压100kV，肥胖者增加管电压到120kV，管电流采用实时动态曝光剂量调节（CareDose4D），参考范围为（350～410）mAs；旋转时间280ms。扫描方式根据患者心率和心律改变决定，心率＜65min－1时采用Flash扫描，心律规则采用大螺距前瞻性心电自动触发扫描，心律不规则，波动＞5min－1时采用回顾性心电门控扫描。造影剂：优维显370，剂量：（60～70）mL，并根据扫描时间长短增减，注射速度5．0mL／s，并以相同流率加注50mL生理盐水，升主动脉触发扫描，触发CT值100HU，再延迟4s后扫描自动开始。扫描范围：气管隆突下水平到心尖下1cm处。重建：轴位重建层厚0．75mm，间距0．5mm，后处理行曲面重建（curvedmultipleplanarreformations，CPR）为主结合轴位原始图像观察，补充多平面重建（multiplanarreformation，MPR）和容积再现技术（volumerender－ing，VR）。

3影像分析

因冠状动脉－肺动脉瘘血管迂曲，位于肺动脉及肺动脉圆锥表面，判断比较明确，同时以轴位结合多种重建方式进行观察，包括起源位置如：右冠状动脉、左主干、前降支、回旋支，观察瘘口位置及数量，肺动脉壁内有无局部高密度造影剂影，异常血管有无动脉瘤，测量血管直径及瘘口直径。

结果

2665例DSCTCA检查中，明确诊断为CPF的患者13例，检出率为0．49％。所有患者均为高原长期居住者，检查顺利，显示图像清晰，病变包括在扫描范围内。肺动脉与主动脉、冠状动脉密度差异显著。13例表现为肺动脉或肺动脉圆锥表面来回迂曲显著强化的网状血管丛（图1），10例起源于双侧冠状动脉（图2），占总数的77％，其中2例见多支血管连接，2例起源于右冠状动脉或右圆锥支，正常圆锥支缺如，1例单纯起源于左冠状动脉前降支近段。CPF肺动脉表面血管均比较细小，按姚青等［2］介入分型，病变血管直径＜5mm者为细小型，上述病变11例为细小型（图3），2例在（5～10）mm之间为中间型，迂曲的血管网与肺动脉管壁关系密切，2例形成小动脉瘤（图4），直径分别为8mm和5mm。主肺动脉直径在（24～35）mm之间，肺动脉内近管壁处局部密度略高为5例，可以判断畸形血管瘘口的位置，但检出率略低。上述13例CPF患者由于观察经验不足3例在初次看片时漏诊。13例CPF患者中6例进行过数字减影脑血管造影（DSA）检查，包括5例双冠状动脉－肺动脉瘘，1例右冠状动脉－肺动脉瘘，DSA所见瘘血管起源、入口、数目与DSCTCA表现基本一致，其中1例右冠状动脉－肺动脉瘘行介入治疗。1例前降支－主肺动脉瘘行手术治疗，并经手术证实。6例未做造影检查或手术治疗，但CT征象典型。13例CPF患者中心脏超声发现者共8例，5例患者心脏超声检查未能提示。

讨论

1冠状动脉－肺动脉瘘的临床特点CPF属于先天性冠状动脉瘘Ⅲ型，血流动力学属心底部左向右分流，一般认为是先天和后天因素共同作用的结果［3］，临床表现无特征性，随年龄增大症状逐渐出现，并发症发生率增加［4］，与冠心病症状相似，诊断常常是检查冠状动脉病变时偶然发现，一般不需要处理，引起心肌缺血者需要治疗，上述病例中有1例行手术治疗，1例进行介入治疗，术后效果良好。但治疗有争议［5］，目前认为即使无临床症状也应择期治疗［6］。CPF过去认为一种少见的心血管畸形，但随检查手段日益先进，这类畸形并不少见，王军娜等报道64层螺旋CT检出率为0．16％［7］，我院检出率为0．49％，主要考虑原因之一双源CT冠脉检查成功率高，小血管清晰度优于64层螺旋CT，其二考虑高原地区先天性心脏病发病率高［8］有关，其三考虑高原地区缺氧引起畸形血管血流动力学改变，心脏负荷增加，出现胸闷、胸痛等类似心绞痛的症状，促使患者早期检查有关。2冠状动脉－肺动脉瘘DSCTA诊断价值冠状动脉造影是诊断CPF的金标准，但由于冠状动脉造影的有创性、费用高，且对小的瘘道和瘘口显示较难，不能作为常规的检查，但可以作为治疗手段。彩色多普勒超声由于胸骨、肺气影响，对分流量小、冠脉无扩张者，有一定的局限性［9］。随着冠状动脉CTA检查的普及，DSCTCA清晰地显示冠状动脉瘘的起源和瘘口部位，其诊断CPF主要依据是明确的冠状动脉供血，畸形血管多源自左右圆锥支、前降支分支，网状匍匐在肺动脉及肺动脉圆锥表面粗细不均迂曲的血管，主肺动脉壁肺动脉瓣上方进入肺动脉的瘘口，部分形成较小的动脉瘤。DSCTCA与冠状动脉造影对CPF检查结果具有一致性［10］，有较高的诊断优势，可以作为首选检查方法。本组病例以左右冠脉同时供血多见，与相关报道［9］不相一致，考虑是否与高原地区有关，有待进一步积累资料。3诊断注意事项因为CPF相对少见，在行冠脉血管的重建时，往往不注意血管畸形，容易出现漏诊，所以需要仔细观察，最好每一个冠状动脉CTA患者都逐层观察原始轴位图像，再结合VR做出直观、立体、准确判断。同时，我们在发现CPF时，注意左右冠脉分支，以免漏诊双侧性瘘。对于多发瘘口，亦要详细观察，射血征阳性能确定血流瘘入，但未见射血征不能排除瘘口。本组病例“射血征”发现偏少，估计与注射造影剂剂量和扫描时间的控制欠佳有关。高原地区由于缺氧，CPF易出现血流动力学改变，症状早且无特征性，与冠心病不好鉴别。而彩色多普勒超声对瘘血管细小的CPF漏诊率较高，随着二代双源CT有效辐射剂量明显降低［11］，高原地区冠脉CTA的普及［12］，使用经验增多，CPF的检出率逐渐增加，并可以详细观察供血血管及瘘口位置、数量、大小，为临床提供有价值的影像资料，及时进行治疗，减少并发症出现。

参考文献

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10冯培，陈新，王振栋，等．CTA在冠状动脉－肺动脉瘘中的诊断价值．中国临床医学影像杂志，2015，26（5）：369～371．

11薛跃君，钱农，邵燕惠，等．自然心率下128层双源FlashSpiralCT冠状动脉成像质量及辐射剂量的研究．中华放射学杂志，2011，45（5）：481～485．

12朱友义，高律萍，陈红，等．64层螺旋CT冠脉成像在高原地区冠心病诊断中的临床应用．高原医学杂志，2015（4）：54～56．

作者：曹成瑛 祁国荣 陈红 王生元 罗焕 单位：青海省心脑血管病专科医院放射科