循证护理在高海拔失血性休克中的应用范文

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摘要:目的探讨适合高海拔地区创伤失血性休克患者救治术中的护理措施，降低手术护理风险，提高护理质量进而提高手术成功率。方法：选择2015年1月—2016年1月间在我院急救中心手术室行急诊手术救治的创伤性失血性休克患者共62例。随机分为干预组和传统组，干预组29例应用循证护理方法，传统组33例应用常规护理方法；收集两组患者术前一般资料、术毕临床资料（包括尿量、麻醉复苏时间、pH值、碱剩余及凝血酶原时间），并进行统计分析。结果：经过循证护理的29例高海拔地区创伤失血性休克的手术患者，与应用常规方法护理的33例传统组相比较，休克纠正快，并发症少，安全渡过手术期，提高了手术救治的成功率。结论：高海拔地区创伤失血性休克患者的手术救治中，应用循证护理是行之有效的护理方法。

关键词:高海拔;创伤失血性休克;循证护理;

创伤失血性休克患者的死亡三联征为：低体温、酸中毒与凝血障碍。三者相互影响，对患者造成极大的身体伤害［1］。同时，高海拔地区由于受低氧、低气压和低温等环境因素的影响，患者对创伤失血的应激能力降低，以致高海拔地区创伤出血300mL～500mL，就会发生休克［2］。低体温、缺氧和失血的复合作用会使休克的全身反应更为严重，病情进展快，救治极为困难，死亡率高。为了提高高海拔地区创伤失血性休克患者在手术救治过程中的护理质量进而提高救治成功率，我院急救中心手术室将循证护理应用于高海拔地区创伤失血性休克的手术救治中，取得了良好的效果。现报告如下。

资料与方法

1一般资料

选取2015年1月—2016年1月我院急救中心外科收治的需行手术治疗的62例创伤失血性休克患者为研究对象，损伤原因包括车祸伤、跌打伤、锐器伤；损伤类型包括开放性损伤、闭合性损伤、合并多发伤。将62例患者随机分为干预组和传统组，干预组29例，其中男26例，女3例，平均年龄（37．28±14．98）岁，休克指数（1．95±0．26）；传统组33例，男23例，女10例，平均年龄（39．94±10．86）岁，休克指数（1．05±0．33）。两组患者年龄、性别无统计学差异（P＞0．05）。所有患者均在急诊全麻下行剖腹探查术。

2方法

传统组采取常规护理措施，早期未进行高浓度、大流量的吸氧，未采取体温干预措施，补充有效循环血量未及时评估高海拔地区机体对补液的承受能力，仅采取了迅速补充血容量缓解休克，根据患者病情变化给予相应的处置。干预组根据高海拔地区创伤失血性休克手术救治过程中的缺氧、低体温、液体量不足等循证医学数据，实施相应的循证护理干预措施。具体内容包括：

2．1改善缺氧

护理干预措施：①早期采取高浓度（80％）、大流量（6L／min～8L／min以上）、持续给氧。33例干预组患者入院时均有不同程度的缺氧，氧饱和度在87％～94％之间，氧饱和度在87％～90％有20例患者，入院后即给予了高浓度、大流量的持续面罩吸氧至术前，氧饱和度91％～94％之间有13例患者，早期给予面罩吸氧，氧流量调至4L／min～6L／min至术前，面罩吸氧较鼻导管、鼻塞给氧吸入氧气浓度更高，效果较好；②另外氧合液、氧合血既能补充血容量，解除血流动力学障碍又可以快速缓解组织缺氧，效果更好；③休克症状好转后改为持续低流量吸氧，流量为2L／min～4L／min。

2．2纠正低体温

护理干预措施：①接到手术通知后打开手术间净化系统提前预热室温至（24～26）℃。在接送手术患者时注意做好覆盖保温，避免在转运的过程中体温流失；②对于中重度低温（中心温度＜35℃）患者，可使用加温毯（温度为38℃～43℃）术中，并且全程监测患者体温，便于动态调整护理措施；③术中不施行手术的部位用厚毛巾或包布遮盖，减少散热；④术中腹腔冲洗液均加热至38℃～43℃，输液使用加热仪加热至38℃、输血加热至（32～33）℃；术中避免冲洗液浸渍切口敷料，导致体温的流失；⑤术中尽量减少巡回护士、其他手术间人员相互流动，避免不同手术室间的气温对流，造成该手术间的温度受到影响。

2．3补充有效循环血量护理干预措施：

①迅速建立三条静脉通道。两条分别为输液、输血及麻醉用药通道，另外一条为右侧锁骨下中心静脉置管，监测中心静脉压（CVP）；②正确评估机体对补液的承受能力。平原地区液体用量可达出血量的（3～4）倍，而高海拔地区24h补液量约相当于估计出血量的1．5倍～2倍［3］。以7．5％的氯化钠和6％羟乙基淀粉溶液为首选，用量小，血压恢复快，不易发生肺水肿、脑水肿；③注意输液速度和量。把输液过程分为3个阶段，开始的第1阶段，可按平原的快速补液输液；第2阶段要仔细观察，如监测结果认为无液体负荷过重，可继续快速补液，同时应采取防治肺水肿、脑水肿的措施；第3阶段，如血压接近正常，生命体征稳定，尿量正常，宜放慢输液速度，滴数控制在40滴／min，并继续采用防治肺水肿、脑水肿的措施；④高海拔地区创伤失血性休克病人对氧的需求量大，应及早给予输注红细胞悬液（失血量≥1500mL时），使血液有足够的携氧3两组患者术后凝血酶原时间（PT）比较干预组术后凝血酶原时间（PT）优于传统组，差异具有统计学意义（P＜0．05），见表3。能力，保证组织、器官对氧的需求。尽可能应用自体血回输或成分输血。

3观察指标

观察两组患者手术过程中尿量、麻醉复苏时间、体温、pH值、凝血酶原时间（PT）。4统计学方法所有数据采用SPSS12．0统计学软件进行分析处理，计量资料选用两独立样本t检验、计数资料选用2检验，显著性水准α＝0．05。

结果

1两组患者术前指脉氧饱和度比较两组患者手术前指脉氧饱和度比较，干预组明显高于传统组，差异具有统计学意义（P＜0．05），见表1。2两组患者术中尿量、pH值、体温、麻醉苏醒时间比较干预组手术过程中尿量明显多于传统组、pH值及体温明显高于传统组、麻醉苏醒时间短于传统组，差异具有统计学意义（P＜0．05），见表2。

讨论

创伤失血性休克（hemorrhagictraumatlcshock，HTS）是在总血容量迅速丢失超过20％，有效循环血量锐减，组织灌注不足所导致的细胞缺氧，代谢紊乱和功能受损的一种综合征，属于低血容量性休克的范畴。高海拔地区创伤失血性休克的患者都存在严重的缺氧，早期有效纠正缺氧，可明显改善预后。干预组患者根据术前氧饱和度给予高浓度大流量面罩吸氧，在短时间内可有效纠正缺氧，动物实验证明，高浓度氧有利于休克的纠正，可延长实验动物的生存期，提高存活率，肺病理切片也显示无氧中毒引起的病理改变。80％的氧浓度时，3500m高海拔地区氧分压为0．47个大气压，为氧气治疗理论上的安全浓度。早期高浓度大流量持续给氧提高了动脉血氧张力，增加了血液与组织氧分压差，促进血／氧向组织弥散，不同程度的改善了组织缺氧［2］。本研究中在两组患者手术前指脉氧饱和度比较，干预组明显高于传统组，也证实创伤失血性休克患者术前早期纠正严重缺氧，可改善预后。围手术期低体温是指中心体温低于36℃，在（34～36）℃时称之为轻度低体温［4、5］，低体温的发生率为12％～66％［6］。高海拔地区创伤失血性休克患者受高海拔寒冷环境因素影响更易发生低体温，在手术前至及时进行体温的干预，能提早预防、及时纠正，可有效阻断休克的病理改变。近年来大量研究提示低温对创伤病人是有利的，低温可延长患者救治“黄金时间”。体温每降低1℃，代谢率降低6％～7％［7］。低温所致心输出量降低和心率减慢有益于心肌氧供需的平衡。然而，在高海拔地区对于创伤失血性休克病人手术过程中低温的不良作用通常超过有益作用。主要在于：①使血红蛋白对氧的亲和力增加（当体温每下降1℃，血红蛋白对氧的亲和力就会增加5．7％［2］），不利于组织对氧的摄取而造成组织缺氧；②抑制心肌收缩力，增加外周循环阻力，使心肌氧耗增加，引起低血压、心律失常等；③低温使外周血管收缩，可掩盖血容量不足，可造成复温性休克；④低温使血小板和凝血酶原功能降低，使术中出血增加，严重低温可导致DIC。另外，低体温是创伤失血性休克后出现的一个严重的并发症，可导致患者心血管系统疾病、凝血功能障碍、酸碱平衡紊乱等严重并发症，若不进行适当的预防措施，使体温进一步下降，还会造成多器官功能衰竭，甚至死亡。本研究中在干预组患者手术前和手术中进行体温干预可尽快纠正低体温，干预组体温恢复明显高于传统组，也证实创伤失血性休克患者进行体温干预可改善预后。休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减及组织灌注不足。高海拔地区创伤失血性休克一旦发生，补液因抓住早期、快速、定量三个环节。传统救治创伤失血性休克患者的原则是：①在处置创伤的同时尽快、尽早地经静脉大量补充液体进行复苏，其目的是迅速恢复有效循环血量，维持重要器官的血液灌流；②随着“限制性补液”概念的提出，越来越多的学者更趋向于后者。高海拔地区患者心肺功能储备差，对液体的承受量较小，过快过多补液易发生肺水肿、脑水肿和右心衰竭。干预组通过正确评估高海拔地区机体对补液的承受能力来纠正休克，在手术过程中尿量明显多于传统组、pH值及体温明显高于传统组、麻醉苏醒时间短于传统组，休克纠正快，提高了手术救治的成功率。综上所述，在高海拔地区，依据循证护理，对于创伤失血性休克实施手术救治的患者采取一系列针对性护理，可明显促进各项生理指标的恢复，改善休克患者预后，提高高海拔地区创伤失血性休克手术患者的存活率及护理质量，降低手术风险，有效减少术后并发症的发生，值得临床推广应用。

参考文献

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作者：马玉梅 单位：青海省人民医院急诊手术室