自制球囊治疗产后出血的效果评价范文
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摘要：通过实施自制球囊治疗产后出血项目，观察自制球囊在高原地区基层推广应用的可行性。方法：观察高原地区农牧区妇女应用自制球囊止血所需要的球囊放置时间、球囊注水量，以及不同年龄、不同产次、不同出血量患者自制球囊的球囊注水量和放置时间。并与平原地区相对照，观察自制球囊使用成功率是否有区别。结果：我省实施自制球囊的93例患者中，手术止血成功的87例，占93．55％。平均出血量为（1078．03±620．03）mL；平均注水量为（606．98±200．26）mL。球囊平均放置时间为（13．30±9．40）小时。出血量多的患者，球囊注水量较多，球囊在宫腔内放置的时间较短；不同年龄组，初产妇和经产妇组球囊放置时间和注水量无明显差异。结论：通过自制球囊治疗产后出血项目在农牧区的推广和应用，使基层医务工作者掌握了一种实用有效的治疗产后出血的方法，成功率高，止血效果好，与平原地区使用该技术的的有效率相似。对于出血量≥1500mL的患者，自制球囊的注水量较大，球囊在宫内放置的时间较短。产妇年龄和产次不同对于自制球囊放置时间和注水量并无影响。
关键词:自制球囊产后出血注水量放置时间
产后出血是导致孕产妇死亡的重要因素［1］，越是在欠发达地区和国家，产后出血导致的孕产妇死亡率越高。青海省地处高海拔地区，地域广阔，经济欠发达，孕产妇死亡率一直高于全国平均水平。自我省开展孕产妇死亡评审（2000年）以来，产后出血一直是我省孕产妇死亡的首要因素。其中宫缩乏力导致的产后出血占到产科出血的大多数。鉴于此种情况，我们于2015年开始在全省基层助产机构推广自制球囊治疗产后出血的应用研究，收到了良好的效果，现报告如下。资料与方法
1资料来源
1．1基调来源
基调问卷来自于2015年7月—2017年7月两年间，25个项目推广县的助产机构医务人员。项目县的平均海拔在2750m，培训并实施治疗后填写患者情况一览表反馈。
1．2病例来源
病例来自于25个助产机构，发生产后出血并实施了自制球囊止血的产妇93人。其中初产妇46人，经产妇47人；患者年龄（18～41）岁，平均年龄（26．58±5．86）岁；孕周（35＋4～42＋1）周之间，平均（39＋7±1＋6周；实施球囊的93例均为阴道分娩的患者，其中疤痕子宫阴道分娩患者17例。
2方法
2．1推广方法
由省级专家牵头，组织全省各三级甲等医院的专家师资及资深助产士20名，经过统一培训后，分期深入到各个州县进行培训。由基层卫生行政部门负责组织州、县、乡级助产机构和妇幼保健机构的医务人员参加培训。培训分为理论授课和实践操作两部分。理论授课内容主要包括：①失血量的正确评估；②产后出血救治步骤及球囊止血方法；③孕期贫血的诊治。授课后每3人一组进行实践操作演练，保证每个人都操作过关。
2．2球囊制作和放置方法
用6．5号无菌乳胶手套在5个指头根部打结，反转手套，自腕部放置一根福来尿管，在距腕端（2～3）cm部位用双股7号丝线绑扎，绑扎力度要求不漏水但不影响尿管注水，做好后可先注入（2～5）mL水，检查是否通畅和漏水。放置球囊时可用卵圆钳夹住球囊放置至子宫底部，经导尿管注入温热的生理盐水直至出血停止，记录注水量。
2．3放置后注意事项
出血停止后，导尿管尾端打结，用（2～3）块无菌纱布包裹填塞于后穹窿，防止球囊滑脱。持续静点催产素（2～4）小时；预防性应用广谱抗生素；子宫底划线标识宫底高度。术后每15分钟观察患者生命体征及宫底变化，防止发生宫内积血，1小时后改为30分钟观察1次并逐渐延长。24小时取出球囊，取出时应缓慢放水，并观察是否再次出血。若球囊自动滑脱，则观察阴道出血情况，并记录球囊放置在宫内的时间。
3标准定义
3．1产后出血定义
阴道分娩后出血达到500mL，剖宫产出血达到1000mL为产后出血［2］。
3．2实施标准
阴道分娩后出血达到或超过500mL，临床判断为子宫收缩乏力导致的出血，经子宫按摩和缩宫素、止血药物治疗仍未能制止的出血，采取自制球囊压迫止血［3］。
3．3评价标准
有效标准：采用球囊压迫治疗后，子宫出血明显减少或停止，患者生命体征平稳。失败标准：采用球囊治疗后，球囊滑脱、球囊破裂、球囊漏水、压迫不足等导致宫腔积血或出血未能停止。需要进一步进行其他方法治疗的；产后出血未制止导致产妇病情恶化和死亡的。
3．4观察指标
青海高海拔地区产后出血患者应用自制球囊的成功率，球囊平均放置时间，平均注水量。不同年龄、不同出血量、初产妇和经产妇的产后出血患者应用自制球囊止血时球囊在宫腔内的放置时间、球囊注水量的比较。
4质量控制
对省级师资进行统一培训教程，统一试卷、统一规范、统一标准、统一反馈调查表。问卷调查和反馈病历均经过3名专家的审查评价。数据经项目组调查员统一编码、统一录入，由专家进行数据汇总、对比和总结。
5统计学方法
采用Excel软件做数据整理，采用SPSS20．0统计软件分析数据，计算治疗数据采用％表示，组间比较采用2检验，计量资料的比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
结果
1术中一般情况
93例患者中，成功实施手术并止血成功的为87例，占93．55％，失败6例，占6．45％。93例中剔除失败的病例6例，87例患者的出血量（700～2200）mL，平均出血量为（1078．03±620．03）mL；球囊注水量（400～1000）mL，平均注水量为（606．98±200．26）mL；球囊在宫内放置时间（4～24）小时，平均放置时间为（13．30±9．40）小时。
2实施项目前后青海省孕产妇死亡情况分析
实施该项目前后青海省孕产妇死亡情况分析的结果表明，推广前后（2014与2016年）我省孕产妇死亡率由33．29／10万下降至31．53／10万，其中产科出血导致的孕产妇死亡由12．10／10万下降至3．15／10万，下降较明显；产科出血中，产后宫缩乏力导致的出血从2014年的6．05／10万下降到2016年的3．15／10万，下降更加明显（见表1）。表1项目实施前后孕产妇死亡率产科 项目实施后，与实施前比较，我省孕产妇死亡率下降了5．29％，产后出血死亡率下降了21．82％，宫缩乏力死亡率下降最为显著，下降了47．93％。2016年，我省首次实现了产后出血不是第一死亡原因的突破。由此可以反映出自制球囊止血方法在基层应用取得的实效，见表2。
3产妇产后不同出血量球囊放置的时间和球囊注水量比较
见表3。93例病例中，排除6例放置失败的病例，对87例病例进行分析。两组对比，有显著性差异。统计显示，出血量多，则注水量多，球囊放置时间较短。
4经产妇和初产妇产后出血患者球囊放置的时间、球囊注水量、总出血量的比较
见表4。93例患者中，初产妇46例，经产妇47例，去除6例失败病例，87例患者分两组对比，球囊放置时间、注水量、总出血量比较，P＞0．05，均无显著性差异。初产妇和经产妇对于实施自制球囊的注水量和放置时间无影响。
5不同年龄段的患者球囊放置时间、球囊注水量、总出血量对比
见表5。93例患者中，年龄＜35岁82例，年龄≥35岁11例，两组对比，球囊放置时间、球囊注水量、总出血量比较P＞0．05，均无显著性差异。年龄的不同对于实施自制球囊的注水量和放置时间无影响。
讨论
产后出血在全球范围内的发生率占分娩总数的（2～3）％［3］；全球因产后出血死亡人数占孕产妇死亡总数的25％，孕产妇死亡率在发展中国家远高于发达国家，在欠发达地区产后大出血一直是导致孕产妇死亡的首要原因［4］；在产后出血的患者中，（70～90）％是由于子宫收缩乏力导致的。2014年，全国孕产妇平均死亡率为20．1／10万，发达地区达到10／10万以下水平［5］，我省地处青藏高原，海拔（1600m～3800）m，青海省75％的地区海拔在3500m以上，经济落后，孕产妇死亡率较高。2014年孕产妇死亡率为33．29／10万，明显高于全国平均水平。调查发现产后大出血是造成我省孕产妇死亡的首要因素，且以农村牧区死亡为主。2000年以来，我省造成孕产妇死亡的死因顺位为产科出血、妊娠高血压及疾病、妊娠合并内科疾病。而发达国家和我国平原地区孕产妇死亡原因主要原因已由直接产科因素变化为非直接产科因素。而我省产科出血一直是第一原因，而在产科出血中以产后出血为主，产后出血中又以子宫收缩乏力为主要原因。促进子宫收缩的药物在治疗宫缩乏力性产后大出血中是一线治疗措施，但在缩宫素药物效果不佳的难治性产后出血中，《WHO产后出血临床指南》认为气囊填塞术避免了可能的外科手术或者作为产妇等待向更高级别医疗机构转院时争取时间的措施，推荐实施气囊压迫治疗。球囊治疗的原理是通过将球囊放入宫腔内并注水的方法压迫子宫壁从而达到止血目的，止血成功率可达到95％以上，水囊充盈后由于水的流动性特性，可随宫腔形态变化，对子宫壁产生均匀的压迫作用，膨大的球囊还可刺激子宫体压力感受器，经大脑皮质刺激子宫压力增强，达到止血作用［6］。球囊放置后2小时内是最为关键的时间［7］。但经典的Bakri球囊因价格昂贵、有效期短，未能在基层推广。根据球囊的止血原理，利用医用硅胶手套和Foley尿管作为材料，经过加工，得到了有同样效果的代用品，并应用于临床，此方法简单，材料易得，经过培训可在农牧区各级助产机构推广实施，且止血效果明显，可作为在缩宫素使用无效情况下首选的治疗方法。本项目实施过程中，通过基调发现，基层医院与省级医院之间的医疗技术差距很大，基层助产人员对球囊止血的知晓率低，实施操作的例数少，在25个县的1431名助产人员中，仅有43人听说过此项技术，仅有5人进行过实践操作。经过2年培训，826人参加培训并通过了考试，占57．7％。比较项目推广前后（2014与2016年）我省孕产妇死亡率，由33．29／10万下降至31．53／10万，下降了5．29％，其中产科出血导致的孕产妇死亡由40．74％下降至34．21％，下降了16．03％，由于宫缩乏力导致的孕产妇死亡率由2014年的14．81％下降到2016年的7．89％，下降了46．73％，在孕产妇总死亡率中贡献最大。2016年，我省首次实现了产后出血不是第一死亡原因的突破。由此可以看出在高海拔地区开展球囊压迫止血方法在基层推广后的效果。在我省高海拔地区的93例患者中，成功实施手术并止血成功的为87例，占93．55％，与我国平原地区报道的Bakri球囊用于产后出血的成功率95．06％相似［8］。本课题显示，高海拔地区患者的平均出血量为（1078．03±620．03）mL；平均注水量为（606．98±200．26）mL；球囊平均放置时间为（13．30±9．40）小时。为今后在高海拔地区临床推广和实施提供了实践依据。本课题研究发现，我省高海拔地区孕产妇死亡率高于全国水平（2014年、2016年全国孕产妇死亡率分别为20．1／10万、19．9／10万，而我省为33．29／10万、31．53／10万）。分析原因除了医疗技术水平因素外，我省气候条件为高海拔、低氧、寒冷、干燥；高原低氧环境致高原地区孕产妇毛细血管痉挛，有效血容量不足，易造成孕妇的多脏器多组织缺血缺氧表现，子宫胎盘灌流不足更易造成多器官缺氧表现，妊娠高血压疾病发生率增高［1］；同时由于高海拔地区孕妇的血小板低于平原地区，但青海地区的孕产妇贫血发生率较高，产后出血的发生率也较高。这些因素都会导致孕产妇死亡率增高。本研究表明，高海拔地区不同年龄组的产后出血患者，不论年龄大于35岁和小于35岁的孕产妇，应用自制球囊止血所用的注水量及球囊在宫内放置的时间均无明显差别；初产妇和经产妇之间的注水量及球囊在宫内放置的时间也无明显差别；可按照统一的方法进行管理。研究发现，出血量＞1500mL的患者，需要更多的球囊注水量，但出血量较多的患者球囊放置的时间更短，分析原因可能是由于患者的注水量越多，宫腔内的球囊体积和压力更大，在止血的同时子宫壁对球囊的压力也大，压力增大导致了球囊较早排出，但两组的止血成功率是一致的。由此可见，出血量较多、注水量较大的患者，球囊压迫的时间也相对较短，但平均仍在10小时左右，为需要转院的患者争取到了宝贵的时间。此项技术的推广实施，使高海拔地区基层助产人员能够在条件简陋的情况下仍然开展产后出血的急救，且成功率与平原地区相似，治疗效果好，产后出血救治能力明显提高，为患者及时转诊争取到了时间，降低了产后出血导致的孕产妇死亡率。因此，在经济落后地区推广自制球囊治疗产后出血是一种有效、实用的方法，在欠发达地区尤其是高海拔地区推广该技术有一定临床价值。
参考文献
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8吴云梅，王瑶，韦娟梅．Bakri球囊在产后出血中的应用．护理实践与研究，2016，13（6）：72～73．
作者：芦莉 王守磊 董玉花 刘筠 闫新花 刘健男 吕青青 李生花 朵雪莲 吴忠霖 马丽花 王朝曦 单位：青海省妇幼保健院