肝硬化合并上消化道出血护理探析范文

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《高原医学杂志》2016年第3期

摘要：

目的:总结高原地区肝硬化合并上消化道出血患者的护理方法及效果。方法:分析我院2014年3月—2015年10月收住的384例肝硬化合并消化道出血患者的临床资料，在积极治疗的同时，密切观察病情，给予饮食指导、心理护理、针对性的健康宣教、出院指导，以及恢复期护理。结果:384例患者经积极救治及综合护理干预，334例患者消化道出血有效控制，出血停止，病情稳定出院(86．98%);22例放弃治疗(5．73%);28例死亡(7．29%)。结论:肝硬化合并上消化道出血患者在积极治疗的同时，给予综合护理干预，可有效缩短出血时间及住院时间，对预防再出血，改善其预后有重要意义。

关键词：

肝硬化；消化道；出血；护理

肝硬化是临床上常见的一种慢性进行性弥漫性肝损害，其中上消化道出血是常见而又多发的并发症［1］，通常与食管静脉曲张破裂有关，出血突然且病情严重，是临床常见急症［2］。据相关报道，肝硬化患者因上消化道出血死亡约50%左右［3］，出血量大，来势凶猛，复发率高，约占60%。我省地处青藏高原东部，平均海拔3300m［4］，交通经济滞后，当地大多数农牧民(居民)群众文化程度低，卫生条件差，缺乏医疗保健知识，饮食习惯不良，喜食辛辣刺激性食物，又有嗜饮高度白酒的习惯，所以，酒精性肝硬化，乙肝肝硬化发病率较平原高，而且肝硬化合并消化性溃疡和食道静脉曲张的患者也较普遍。由于高原地区缺氧、寒冷、干燥，低气压以及气候多变、环境恶劣等，容易导致心肺、胃肠等功能减退［5］，免疫功能低下，肝硬化合并消化道大出血患者容易并发感染和多器官衰竭。我院自2014年3月—2015年10月共收住384例肝硬化合并上消化道出血患者，经过积极抢救治疗，以及综合护理干预，效果满意，现报告如下。资料与方法

1一般资料

选取我院2014年3月—2015年10月收治的384例肝硬化合并上消化道出血患者，男336例，女48例，年龄(33～65)岁，平均年龄(49±6)岁。患者均符合相关诊断标准。临床表现主要为恶心、呕血、黑便，上腹部不适、心悸、出汗，黄疸等。其中89例患者出血量在500mL以内，属于轻度出血;186例患者出血量在(500～1000)mL;属于中度出血，109例出血量超过1000mL，属于重度出血。

2护理方法

2．1急救护理

2．1．1一般急救

该组肝硬化合并上消化道出血患者病情危重，急救物品、药品等提前准备就绪:①绝对卧床休息，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅;躁动患者加床档防止坠床;②立即建立静脉通道，遵医嘱检测血型和交叉配血，做好输血准备;③即予(4～6)升/分的氧气吸入;④密切观察生命体征、神志、呕血情况及粪便量、颜色、性质等，做好危重患者护理记录，记录24小时出入量;⑤保暖，出血量较大的患者出现发冷、寒战等症状，给予加盖棉被，双下肢末端放置热水袋等。

2．1．2补充血容量

在短时间内建立两条以上的静脉通道，快速补充血容量。同时密切观察患者血压、脉搏、尿量、血红蛋白等情况，及时调整输液速度和量。

2．1．3止血治疗

该组患者如果止血药治疗效果欠佳，遵医嘱应用三腔二囊管压迫止血，插管前向患者解释放置气囊导管是止血、抢救生命的重要措施，取得患者配合。

2．2病情观察

2．2．1严密监测生命体征

密切观察患者的神志、血压及面色等，每(15～30)min监测生命体征1次，给予心电监护。根据血压情况，随时调节升压药的速度;观察有无肝性脑病先兆等。

2．2．2准确评估患者的出血量

患者出现冷汗，四肢冰凉，脉快细弱，烦躁，则为有活动性出血的指征，应及时通知医生。

2．2．3注意观察尿量

尿量的多少可反映患者全身的循环状况和患者肾血流的情况，出现少尿或无尿者，则高度提示周围循环不足或并发急性肾功能衰竭，故有休克时遵医嘱留置尿管，准确记录24小时出入量。

2．2．4预见性护理

严密观察病情，尽早发现出血先兆，如喉部痒、异物感、胃部饱胀不适、灼心、恶心等症状，应考虑有出血可能，密切观察血压、脉搏、尿量等预见性地判断病情，及早采取相应的预防措施避免出现严重后果。

2．2．5针对性护理

使用三腔气囊管时，应保持三腔管通畅，观察引流液的颜色、量及有无血凝块。三腔管放置24小时后，食管囊应放气20分钟，同时放松牵引，避免被压黏膜发生缺血和坏死。置管期间做好鼻、口腔护理。插管期间禁食、禁饮，拔管后的前2天先进流食，逐步过渡到正常饮食。

2．3心理护理

肝硬化上消化道出血患者由于突然呕血或者便血，患者及家属都会出现紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，从而刺激患者加重出血。及时安抚患者及家属，消除恐惧心理。告知患者过度焦虑、紧张容易加重出血。该组1例患者住院期间因家庭矛盾导致情绪激动，短时间诱发大出血，虽经积极抢救，仍然失去了生命，这是很深刻的经验教训。

2．4饮食护理

出血量少无呕吐者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食。大出血患者应暂禁食，止血后(1～2)日即可渐进高热量，高维生素流食、半流质饮食，逐渐改为软食;开始少量多餐，以后改为普食。限制钠和蛋白质摄入，严禁进食生冷硬以及辛辣刺激的食物，以及带刺食物、粗纤维的蔬菜等，应细嚼慢咽，避免损伤曲张静脉再次出血。

2．5一般护理

加强口腔护理，留置导尿的患者，加强尿道口护理，长期卧床患者，做好皮肤护理，定时更换卧位，保持床单位整洁，避免压疮发生。

2．6恢复期护理及出院指导

2．6．1恢复期护理

上消化道出血因饮食不当再次出血发生率高，因此恢复期的饮食宣教十分重要。患者在恢复期常有饥饿感，饮食难以控制。该组1例患者在消化道出血停止后因饥饿私自进食2个桃子，诱发再次出血;1例患者在次日准备出院时，晚上进食麻辣烫，诱发再次出血，故护士要加强巡视，尤其是高原地区因天气寒冷，人们喜欢进食一些热、烫的饮食和干硬食物，责任护士一定要高度重视患者的饮食护理，避免食用粗糙坚硬或刺激性食物，嘱患者少食多餐，进食时细嚼慢咽，口服片剂要研碎后服用;保持大便通畅，以防用力过大引起痔静脉破裂。

2．6．2出院指导

①帮助患者及家属了解肝硬化合并上消化道出血的相关医学知识，纠正患者及家属不正当的观念及生活习惯，使其了解饮食控制的重要性;②保持情绪稳定、乐观，戒酒戒烟;③出院后遵医嘱用药，定期复查;④学会识别早期出血征象及应急措施，出现恶心、少量呕血或发现黑便时应卧床休息，应暂禁食，由家属协助及时就诊。结果384例肝硬化合并消化道出血患者经过及时的救治以及综合护理干预，334例(占86．98%)患者抢救成功，出血停止，病情稳定出院，平均住院时间(10±3)天;22例(占5．73%)患者自动放弃治疗;死亡28例(占7．29%)。

3讨论

高原地区肝硬化引起的消化道出血发病率高是多因素作用的结果，其中高原低氧环境、不合理的饮食结构和习惯是促发该病的主要原因，高原低氧刺激红细胞代偿性增生使血液黏稠，血流速度减慢，胃、十二指肠黏膜微循环障碍，生成大量的酸性代谢产物和有毒物质损害毛细血管内皮，血管壁受损，血管通透性和脆性增加，出现不同程度的充血水肿和瘀血改变，甚至胃肠黏膜破裂出血［6］，肠黏膜再生能力减弱，瘀血容易引起消化道出血，低氧影响细胞能量代谢，使肠黏膜屏障作用减弱，在物理、化学、感染等作用下，极易形成炎症、溃疡［6］，加重消化道出血，甚至影响出血面愈合。肝硬化合并上消化道出血发病突然，出血量大，来势凶猛，容易导致失血性休克而危及患者生命，必须及时进行抢救和处理。高原地区的患者，由于低氧分压、低气温、湿度低、干燥等环境因素，加之大多数农牧民群众文化程度低，缺乏医疗保健知识，饮食习惯不良，爱食辛辣刺激性食物，又有嗜饮高度白酒的习惯，(1～2)年内再次出血发生率为60%～70%，病死率高达33%［7］，因此预防再次出血至关重要。所以，护士一定要加强宣教，对肝硬化食管胃底静脉曲张的患者，提高早期防治消化道出血的意识，反复多次的进行饮食注意事项、用药指导、戒烟戒酒等多方面的宣教，避免劳累和情绪激动，降低再次出血率和病死率。

4结语

综上所述，通过对384例肝硬化合并消化道出血患者的及时救治和全面护理，积极寻找诱发因素，有效控制了病情，减少并发症的发生，提高患者生存质量，降低死亡率。笔者体会到，作为护理人员，不但要具备精湛的专业技术和扎实的护理理论知识，而且还应有高度的责任心，丰富的临床护理经验及良好的心理素质、应急能力，只有这样，才能与医生很好的配合协调，进行正确及时地救治与有效护理，从而提高肝硬化合并上消化道出血的急诊抢救成功率，减少并发症，降低死亡率，减轻患者的经济负担和心理压力，提高患者的生活质量。

参考文献：

1高慧南．循证护理在肝硬化上消化道出血中的应用．临床合理用药，2015，8(12):101～102．

2韩菊平，刘晋．上消化道出血患者营养状态对临床结局的影响．中国全科医学，2016，19(3):282～291．

3姜丽红．出血诱因知识普及联合舒适护理对肝硬化上消化道出血患者认知程度及行为的影响．社区医学杂志，2015，13(23):76～77．

4李萍英，马颖才，杨永耿，等．高原地区胆囊十二指肠内瘘18例内科诊治体会．高原医学杂志，2015，25(3):14～16．

5顾焕萍．高海拔地区小儿先天性心脏病合并肺动脉高压的围术期护理．高原医学杂志，2013，23(3):47～49．

6张彦博，王源，刘学良，等．人与高原．西宁:青海人民出版社，1996，279．

7中华医学会外科学分会门静脉高压症学组．门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血肝硬化诊治专家共识(2015)．中国实用外科杂志，2015，35(10):1086～1090．

作者:杨秀兰 史生华 韩晓萍 姜红 张春燕 李桂玲 单位:青海省第四人民医院