医院急诊科现状调查与分析范文

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《国外医学卫生经济分册杂志》2016年第3期

摘要：

目的调查在分级诊疗的政策下，某市内各个市县级公立医院急诊科现状，分析调查结果并对发现的问题提出相应的建议。方法以实地走访、问卷调查的形式，以分级诊疗制度为调查前提对某市范围内各市县级公立医院急诊科现状进行调查分析。结果某市内各公立医院急诊科服务半径大，急诊科专职医师人才梯队建设不合理，人才培养系统缺失，基础设施配置落后。结论各级公立医院应以分级诊疗制度为指导基础，不断完善急诊科基础设施建设，人才梯队建设，探索高效运转体系;建设在分级诊疗制度下能力匹配、功能健全的急诊科。

关键词：

分级诊疗；急诊科；现状调查

急诊科是急危重症患者最为集中、疾病种类最为混杂、抢救以及管理任务最为繁重的科室，是急危重症患者入院诊疗的最主要途径之一。急诊科科室建设的重要性不言而喻，然而二线三线城市公立医院中，急诊科往往是医院科室以及人才梯队建设最为薄弱的科室。在分级诊疗的趋势下，对各市县级医院承担辖区内的诊疗任务的能力进行评估是进行区域医疗建设的必要前提。目前国内分级诊疗制度与急诊科现状调查结合分析的文献较少。本文以实地走访、问卷调查的形式在分级诊疗制度为前提下对某市范围内各市县级公立医院急诊科现状进行调查分析。分析整理并以某市结果为代表由点及面，推演出目前我国众多发展中城市(县)急诊科现状，为全国各基层城市(县)的急诊科室发展、建设及落实分级诊疗计划提供参考依据。

1资料和方法

1．1调查对象

以山东省某市及下设各个县、区公立医院急诊科为主要调查对象，以实地考察及问卷调查形式双向采集信息，保证数据可靠性。

1．2调查内容

设计并分发调查问卷，问卷内容主要包括急诊科室病房及EICU病房建设、急救常用硬件配置、急救仪器、车辆、服务范围、医疗工作量及科室人才梯队组成等几方面。

1．3统计学处理

以问卷回收形式收集数据，使用EpiData软件建数据库进行计算机录入并转换为SPSS格式并应用SPSS13．0进行统计学处理。

2结果

共对全市19个公立医院急诊科进行走访调查及发放调查问卷，问卷全部收回。

2．1一般情况与急救模式

全市19个公立医院共有三级医院3个，二级医院16个。以上公立医院急诊科的急救模式均为半自主型即部分急诊专科医师及其他各科室专科医师合作共同完成急诊急救工作。

2．2各级急诊科服务范围及运作时间

19个急诊科中，3所三级医院共拥有急救车26辆，16所二级医院拥有急救车辆64辆。三级医院急诊科救护车拥有数量的均值是是二级医院急诊科拥有数量均值的1倍之多，这与各级医院急诊科发展以及工作量不同有关。目前急诊科急救体系发展比较完善，自接到患者求救电话后院内反应调度所需时间短，但由于各地区公立医院密度、交通状况等不同以及救护车辆品牌、年限的不同导致各地市级急诊科急救运作时间也有不同(见表2)。

2．3急诊科梯队建设及人员组成情况

19所医院急诊科专职从业人员中，医生与护士所占比例分别为34%、44%，医护比大约为1∶1．28。三级医院中医生正高、副高、主治及住院医师职称人员配比为1∶4∶8∶14，二级医院此指标为1∶7∶15∶29。各级医院专、本、硕、博不同学历专职急诊科大夫数量差异显著(P＜0．05)，其中二级医院急诊科缺乏人才现象最为显著(见表3)。

2．4急诊科病房床位及急诊重症监护室构建情况

3所三级医院急诊科急救设备配置齐全，但急诊重症监护室(EICU)在3所三级医院中也只有1所设立。16所二级公立医院中约有8所急诊科未建立急诊病房，而急诊重症监护室拥有量仅为6．25%。各级医院急诊科担架、氧气瓶、洗胃机等基本抢救运输设施配备齐全，但对于心肺复苏仪、呼吸机等较昂贵的设备配置率较低。此次调查中的基层医院急诊科现阶段在地区医疗服务中主要承担分诊患者及转运患者的功能，缺乏独立全程抢救并监护病号的能力(见表4，表5)。

2．5某市急诊科日均工作量

某市三级医院急诊科每日值班医师人日均接诊患者数为28．10人，二级院此数值为14．22人，其中三级医院日均抢救患者数约为2．73人，明显高于全省综合医院医师日均诊疗人次5．16人［1］。三级医院日均出车次数约为二级医院的2倍。三级医院急诊科接收危重患者数及抢救患者次数约为二级医院的4倍，由此可见三级医院急诊科承担更多工作负荷量及工作压力(见表6)。

3讨论

急诊科作为医院重要组成部分，其发展与地区人民生活质量、医院医疗水平密切相关。分级诊疗作为新医改的主要内容，对基层医院提出新的要求。基层医院对分级诊疗制度的实施起到支撑作用。如何做好急诊首诊、病种分级筛选是新制度赋予急诊科新的任务。根据目前急诊科现状调查情况结合分级诊疗下的对基层医院的新要求，本文旨在分析现状并提出意见，促进急诊科发展，建立满足人民健康需求、支撑分级诊疗制度顺利实施、符合医院医疗水平的急诊科。近些年来人们对急诊科科室功能定位主要形成下列共识:(1)生命及脏器功能的急症紧急救治;(2)鉴别诊断、分诊，快速向各专业专科科室输送患者;(3)急危重症的诊断以及治疗;(4)病危病重患者的监护及治疗;(5)灾难性事故的救援［2］。本研究通过以实地走访，问卷调查的形式收集资料，保证了调查数据的真实性与可靠性。根据调研结果，可对某市的急诊科情况作如下分析:

3．1某市地区医院以公立医院为主，私立医院及社区医院作为辅助

所调查的19所公立医院，以二级甲等医院数量最多，承担着某市各县区的主要医疗责任。而分级诊疗政策下二甲医院的建设在分级诊疗的制度下作为支撑、保障制度顺利实施的基本点，基层医院的设立、发展对制度的实施尤为重要。而急诊科作为医院于患者之间的最重要的桥梁，可直接影响地区医疗水平。一个便捷、有力、规范化的急诊科能为地区医疗水平提供必要保障。在《医院评审标准》中，明确规定各公立医院创建便捷、合理的急诊科需满足以下几个条件:医院内外便于识别;与医内各辅助科室顺达;科室外交通有序便捷;急诊科范围内足够的导向工作人员;由院外进出急诊科畅通直达［3］。调查结果显示目前存在的问题主要是由于公立医院设置以县或区为单位，导致各级医院急诊科服务半径过大，急救运作时间长。二级医院救护车运回患者时间耗时最长，这与地区交通状况、急诊科出诊人员技术水平、求救事件复杂性等多方面因素有关。提高急诊科科室效率工作，需要将工作重点集中于优化患者回送体系;开通各地区(乡、镇、村)与各所医院急诊科之间紧急绿色通道;优化线路设计等。

3．2急诊科专职从业者缺乏人才，人才梯队建设不合理

有报道显示国外某些国家急诊科同样缺乏高层次稀缺人才［4］。而新政策下不仅要求急诊科完成现有的工作，而且需要做到对于急诊入院的患者完成基层首诊并准确的判断是否可以上级医院转诊以及上下级医院联动，安全的输送病患。对此急诊科专职从业医师需要具备有专多能的业务水平。而在此次调查的某市所有急诊科从业医师中，三级医院医生正高、副高、主治及住院医师职称人员配比约为1∶4∶8∶14，二级医院此指标为1∶7∶15∶29。这与山东省内91所县级综合性医院调查的医疗人员中的正高、副高、中级、初级职称人员比例结果(1∶7∶25∶28)相比，中高级职称人数所占比重较低。另一方面也反映每年较少的年轻医师会进入急诊科参加工作。而且这一量化指标相较于国内医疗管理专业人士推荐的1∶2∶4∶6～8存在更大的差距。另一方面，急诊科医护比例也严重失调。此次调查的某市公立医院急诊科医护比约为1∶1．28，相较于卫生部对公立医院建议医护比(1∶2)［5］而言，急诊科医护比例欠合理。然而急危重症患者护理工作难度更大、要求更高，理想医护比例为1∶2.5。然而包括某市区三级甲等医院在内19所医院无一达到标，这也在某种方面反映急诊科室人员缺乏的事实。然而造成急诊科室人才梯队建设不合理的原因包括:现阶段急诊科科室发展相对落后，很难吸引高学历新生代人才加入;急诊科科室收入低于全院科室平均收入，导致主动选择急诊科的医生数量少;高职称低聘用的现象也影响着人才梯队建设的合理性。如何顺利解决上述问题，是各级医院管理调度的切入点。

3．3某市急诊科缺乏先进医疗设备

对于氧气瓶、洗胃机、心电图机等简单医疗设备，各级医院配备率达100%，只可满足最基本的医疗救护需求。但对于呼吸机、心肺复苏仪等设备只有三级医院可以达到全部配备，二级医院配备率只有60%左右。这对医疗服务质量、救治成功率、科室水平发展都造成不同程度的限制，也导致新技术、新项目的开展困难，难以满足科室发展建设需求从而恶性循环，以致基层医院急诊科发展相对滞后。此次调查中三级医院仍有三分之一的医院急诊科没有设立急诊病房，只有三分之一的医院拥有急诊重症监护室(EICU);而二级医院中一般的急诊科并没有设立急诊病房，只有6．25%的医院设立急诊重症监护室。在这种形势下，无法满足并建立接诊－抢救－急诊病房－急诊重症监护室(EICU)的现代化科学急诊急救体系［6］，从而导致大多数急危重症患者急诊接入后需要二次转诊，错过了宝贵的抢救、诊疗的最佳时期。而分级诊疗制度下，基层医院需要承担更多的诊疗任务，不仅需要对常见病、多发病的首诊及后续治疗，而且也需要准确判断疑难疾病并有序转诊，开具转诊证明。例如对于心肌梗死等急危病种，早1分钟进行急诊PCI的疗效都有明显的预后差异［7］。缺失急诊病房及急诊重症监护室(EICU)导致某些必要治疗无法及时开展。

3．4某市公立医院急诊科工作压力大，尤以三级医院现象最为严重

三级医院由于各地区患者门诊无特殊限制，医生无拒诊权利，导致三级医院医师超负荷工作，部分二级医院病房入住量不足5成。上述现象恶性循环，导致“看病难”的呼声不绝于耳。分级诊疗制度的实施需要三级医院以及区域医疗中心提高医疗水平，优化资源配置，而对于基层医院不仅不会减少基层医院医生工作量，反而对医疗质量以及医疗服务数量提出了新的要求。查阅近几年调查结果急诊科医护工作人员工作满意度相对处于较低水平。这与郑旭娟等人在2010关于北京三甲医院护士工作满意度的调查结果如出一辙［8］。某市内各级公立医院急诊科医生平均日医疗人次明显高于全省医院平均诊疗人次数，这反映出急诊科科室工作任务繁重。三级医院急诊科日均抢救患者数量最多。如何在现有的急诊科设施配置下，满足急诊科工作需求是需要进一步解决的关键点。主要从提高急诊科科室配置水平同时优化设备的使用，发挥其最大作用这几个方面入手。

4思考与建议

结合调查结果及主要问题的分析，对未来某市以及全国各基层医院急诊科的发展主要有以下两点思考。

4．1提高急诊科医师专业培训、优化准入制度

人才的培养、急诊科从业医师急诊急救技术的熟练掌握程度也是急诊科发展的主要方向。美国急诊医师学院及欧洲各主要成员国医师学院都明确规定专业课程及相关课程安排［9］，短则2年长则5年的急诊科专业培训。急诊科从业医师不仅需要执业医师证还需获得急诊专科医师资格证书后方可获取急诊科从业资格。近乎苛刻的培训及准入制度，为科室发展、业务水平打下了良好的基础，科室发展趋向良性循环。相较国内“无门槛”的从业准则，可借鉴国外先进经验，求其精华，去其糟粕。基层医院能否在分级诊疗中承担起支撑作用的任务，急诊科医师专业化培训是重要的解决措施。国外优秀的经验可为国内急诊科发展借鉴利用。

4．2各基层医院急诊科迫切需要高效的危重病人病情评估体系

高效的病情评估体系需要具备简单易行、参评指标客观并可量化、耗时短、评定所需设备简单易得等特点［10］。目前国际上应用较多的STAS评分系统可以明显提高院前急救以及分诊效率，降低危重疾病漏诊率［11］。国内目前应用较为广泛的CRAMS评分系统，不仅可以评估量化病情，而且对急危重症患者远期存活率也有参考作用。以上介绍的两种病情评价系统均以呼吸、血压、脉搏、意识状态等相关简单易测得的指标作为量化条件。各地急诊科可以以上述两种评分系统作为参考结合本地区实际情况制定适合本地区疾病种类分布、人员设备配置的评分系统，在现有的人员及设备配备的基础上最大程度地提高工作效率，保障分级诊疗下基层医院首诊任务的高效运作。为顺应国家发展建设要求，进一步切实提高公共卫生服务水平，2014年，第十二届全国人大二次会议上政府工作报告提出，深入推进医疗卫生体制改革，建立“分级诊疗”制度。分级诊疗的实质要求是最为有效地分流患者到适宜的医疗单位并给予合适的治疗，既不能延误病情，又不能浪费医疗可用资源以及医保相关资金［12］。分级诊疗的改革无疑对各级医院急诊科提出更高的要求。及时提高急诊科医疗技术水平、科室人才梯队建设、基础设施配备是顺应新要求的主要对策。加强医院与交通、消防、公安部门的互相合作［13］、深化医疗从业者对急诊科的认识、提高医院重视程度、加大社会投入是急诊科进一步发展的关键。

参考文献：

1李艳妮，袭燕，迟蔚蔚，等．山东省县级综合医院发展现状调查与研究［J］．中国卫生事业管理，2013，4:264－268．

2周保利，谢苗荣，樊寻梅．我国综合医院急诊科建设现状及要解决的问题［J］．中华医院管理杂志，2005，09:22－24．

5王黎，袁东河，王金国．河南省县医院卫生人力现状分析与建议［J］．河南职工医学院学报，1999，4:8－9．

6修渊，于志斌，朱明，等．重视急诊医学专业科室的建设与发展［J］．解放军医院管理杂志，2001，5:374．

7李延丽．急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者539例临床分析［D］．宁夏医科大学，2013．

8郑旭娟，刘华平．北京市三级甲等综合医院护士工作满意度现状调查及分析［J］．护理管理杂志，2010，3:184－186，188．

10田凌云，李映兰，张莹，等危重病病情评价系统在急诊分诊中的应用现状［J］．中华护理杂志，2012，10:956－960．

12李菲．我国医疗服务分级诊疗的具体路径及实践程度分析［J］．中州学刊，2014，11:90－95．

13惠小平，胡宇虹．借鉴香港院前急救经验完善内地急诊体制［J］．现代实用医学，2002，7:337－340．

作者:程得龙 邱建清 吕毅 孙斌 马士鹏 孙凡婷 刘晨晨 单位:滨州医学院附属医院