卵巢交界性肿瘤的临床特征范文

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1诊断

1.1影像学诊断超声诊断BOTs敏感性高达87％［4］，卵巢交界性肿瘤超声具有特征［9］：①浆液性交界性卵巢：一般为单房或1～2个房隔、内壁上有乳头一个或多个，有时多个乳头连成片状似的实性区可达3～4cm，包膜完整；②黏液性交界性卵巢肿瘤：肿瘤一般较大，为多房隔，非纯囊性，有房隔密集区、房隔增厚或有乳头，包膜完整；③混合性交界性卵巢肿瘤：肿瘤大小不一，囊性或非纯囊性，肿瘤中有实性部分，实性区不均质可达3～5cm，包膜完整；④卵巢交界性肿瘤，一般无腹水或腹水量少，可有少量后穹隆液。后穹隆无结节，无远处转移灶。如探测到分隔及乳头上有动脉血供更有利于诊断，可同时联合阴道超声，其探头更接近肿块，可提高检出率。若联合多普勒血流频谱检测，阻力指数＜0．50更有助于诊断［9－10］。研究发现恶性肿瘤无限制的生长依赖于其内部新生血管的形成，超声造影剂为血管内造影剂，可良好显示肿瘤内循环分布，对卵巢肿瘤的诊断提供了新的思路［11］。CT或MRI诊断BOTs的敏感性及特异性并不优于超声，且费用高。对于年轻患者术前行MRI检查有助于评价肿瘤的分期及有无高危因素，可帮助判断手术能否保留患者的生育功能或卵巢的生理功能。

1.2肿瘤标记物目前临床常用的血清标记物与卵巢上皮癌相同，主要为CA125、CA199、CEA，但诊断卵巢交界性肿瘤的敏感性和特异性相对均较低。有关文献报道CA125主要在SBT患者的血清中表达增高，而CA199、CEA在MBT中表达增高，且其水平与肿瘤的大小和分期成正相关。

1.3组织学诊断BOTs的术前诊断较困难，主要依靠组织病理学的诊断，术中需行快速冰冻切片检查。2003年WHO明确了卵巢交界性肿瘤的组织学标准：上皮增生呈复层、丝状、筛孔装和微乳头状；不典型性（常轻到中度）；分离的细胞簇；程度不等的（通常为较少的）核分裂；缺乏破坏性的间质浸润。有无破坏性间质浸润是区别交界瘤与浸润癌的最重要标准。据文献报道，冰冻切片与石蜡包埋组织病理学诊断的符合率为56％～89％。根据当前的诊断状况，术中快速冰冻切片病理检查仍然是术中作出诊断及决定手术方式的重要方法。然而同时亦应指出：快速冰冻切片也存在着相当高的诊断不足或诊断过度，故术后应常规行再评定及专家会诊以提高其诊断率。

2治疗

手术是治疗卵巢交界性肿瘤最重要、最基本的治疗方法。手术治疗原则与卵巢癌相似。对于不要求保留生育功能的患者，手术范围包括腹膜冲洗、子宫＋双侧附件切除术、以及卵巢外病灶的切除、大网膜切除术、腹膜探查多点活检，对于黏液性肿瘤还应行阑尾切除术，即行根治性手术。鉴于BOTs多发生于生育年龄妇女且年龄较轻，大多数要求保留生育功能，故近年来BOTs的手术治疗倾向已由根治性转为保守性，即保留生育功能。然而保守性手术的可行性、手术方式、手术范围、以及患者预后情况及其妊娠结果仍存在争议，采用何种手术方式需根据分期、患者年龄、有无存在不良预后因素及对生育的要求等进行综合考虑。

2.1保守性手术保守性手术即保留生育功能的手术，至少保留部分卵巢和子宫以维持月经与生育功能。手术方式包括肿瘤剔除术、患侧附件切除术、腹腔冲洗液细胞学检查腹膜多点活检以及结肠以下的大网膜切除，因可认为其是完全分期手术。近年来普遍认为对Ⅰ期无浸润性种植的患者采用保守性手术治疗是安全可行的。对于手术范围是行单纯囊肿剔除或是患侧附件切除的早期BOTs者，Tzsai等［14］对61例患者进行术后随访，结果显示单纯囊肿切除组复发率明显高于附件切除组，研究认为手术方式首选单侧输卵管卵巢切除术。单纯肿瘤剥除术仅适用于下列情况：肿瘤为双侧性，或患者曾行单侧附件切除术，但有相邻的正常卵巢组织，瘤与卵巢关系疏松，可行囊肿剥出术者。随着保守性手术的逐渐开展，患者复发率亦增加，这种手术方式是否影响生存率的问题受到关注。Lenhard等研究表明，保守性手术复发率增加并不会影响患者的生存率，其依据为大部分复发的患者其病理仍然是交界性肿瘤，可再次行手术切除。但亦有报道BOTs复发为浸润性卵巢癌（IOC），Taejong等［16］分析结果表明，早期BOTs复发为浸润癌几率很小，而晚期或腹膜种植者复发为浸润癌的几率则增高，但复发发生的较晚，故这类肿瘤术后应严密随访，随访的理想方式为经阴道超声检查，每次随访亦应行体格检查及检测CA125、CA199等。2012年NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）［17］指出，任何期别的交界性卵巢肿瘤患者都可在全面分期后接受保留生育功能的手术，术后病理检查若未发现浸润性种植者可予观察；如果发现浸润性种植可选择观察或参照上皮性卵巢癌进行治疗。但考虑到有进展为浸润性种植或复发为浸润性卵巢癌的风险，所以对浸润性腹膜种植的进展期BOTs患者则不建议采用保守性手术，而对临床分期II期或以上并在显微镜检查中发现有浸润性种植患者建议按卵巢癌处理，行肿瘤的外科减灭术。目前多数学者不主张对肉眼观察正常的对侧卵巢行组织活检。此外活检可增加术后黏连、引起剩余卵巢功能受损等，可能引起生育能力下降，造成不孕。对于是否行淋巴结清扫，目前尚无统一的定论。目前尚不能确定淋巴结受累是卵巢肿瘤转移浸润的结果还是独立的病变，仅认为淋巴结内肿瘤组织直径＞1mm转移有意义，可认为是侵袭性种植。且已有研究认为淋巴结转移不是进展期BOTs的预后因素，不影响其复发及生存率［19］。因此建议在早期患者手术时不常规行淋巴结清扫术，即使是进展期BOTs患者也不主张行淋巴结清扫。只有在浆液性有浸润性种植的BOTs或发现增大的淋巴结、及不良预后因素时才应进行淋巴结清扫术。

2.2腹腔镜下手术目前腹腔镜广泛应用于妇科手术中，且用于治疗妇科肿瘤的技术也日趋完善。对经腹腔镜和剖腹两种手术治疗的BOTs患者进行回顾性观察，两者相比，腹腔镜更易发生囊肿破裂。虽然有研究明确表明卵巢囊肿破裂是影响Ⅰ期浸润性卵巢癌患者无病生存期的主要因素，但在无确切研究前术中还是要避免发生囊肿破裂。腹腔镜下治疗BOTs患者值得关注的另一个问题就是肿瘤经孔道发生转移。然而关于这方面的研究却很少。且腹腔镜治疗可能会出现分期不适当导致治疗不正确，增加复发的可能及产生不良预后。综合考虑，认为腹腔镜手术更适用于早期BOTs患者，肿瘤以囊性为主，肿瘤体积不大；而对于肿瘤以实性成分为主、体积较大，多处腹膜播散或大面积腹膜种植（＞5mm或1cm），微浸润、侵袭性种植的患者应以开腹手术为宜。

2.3再分期手术BOTs患者进行手术治疗时常出现再分期手术的问题。有报告指出，术后诊断为BOT的患者，若初次手术未完成全面分期，如疑有残留肿瘤或虽无可疑肿瘤残留但患者不要求保留生育功能，则需再次行全面分期手术；反之，无可疑肿瘤且要求保留生育的患者可予严密随访观察。

2.4化疗目前尚无任何前瞻性随机研究支持术后放化疗有益，大多更倾向于否定。Li等的临床研究分析表明给予辅助性化疗并不能提高生存率，也不能改变交界性肿瘤患者的预后，过度化疗还可引起并发症增加患者死亡率。但是亦有研究认为对晚期；肿瘤巨大并种植广泛；肿瘤有外生乳头；病理提示有复发的高危因素（包括浸润种植、多倍体及多核异型等）；腹腔积液；血清CA125有明显升高的患者行辅助化疗可能有益，化疗方式上腹腔化疗更优于静脉化疗。化疗对行保守性手术患者以后的生育功能有无影响目前也存在不少争论。用于BOTs化疗的铂类、紫杉醇、烷化剂等抗肿瘤药物是具有细胞毒性的药物，通过卵巢组织学改变、黄体期长短、免疫组化、内分泌功能测定等可证实化疗对卵巢功能有抑制［24］。对于BOTs患者采用相对较温和的化疗方案，其抑制作用绝大部分是暂时并可逆的。化疗结束后月经恢复的年轻妇女，可妊娠并达足月，但化疗对胎儿的影响报道很少，初步结果提示化疗对妊娠结果无影响，且在可追踪的出生婴儿中未见先天畸形。

2.5复发的治疗保留生育功能复发的BOTs患者再次手术是否还可以继续保留生育功能也是有争议的。保守性手术最常见的复发形式即保留下来的卵巢原位复发，而盆腔或腹腔转移复发率很低。此临床特点提示我们当保守性治疗后发生复发仍为交界性伴非浸润性种植、愿意长期随访、且仍要求保留生育功能可再次考虑行保守性手术；当复发为浸润性种植时治疗应行广泛的肿瘤细胞减灭术。有报道指出，二次肿瘤细胞减灭术后残留肿瘤大小是影响预后的重要因素。

3生育功能与疾病进展

大样本研究观察，早期BOTs术后妊娠率很高，Nam等报道BOTs病人治疗后的妊娠率为62．5％，自然受孕率高，复发率不受妊娠影响。目前尚无证据说明妊娠会加速BOTs的发展。孕期诸如宫外孕、早产、流产、胎儿畸形等并发症发生并未增加。BOTs患者手术本身造成的黏连及切除了全部或部分卵巢和或输卵管也会影响生育功能。因此术后是否采用辅助生育治疗及其安全性亦成为讨论的焦点。最近一项多中心回顾性研究发现［26］，对30例Ⅰ－Ⅲb期、非浸润性种植患者施行保守性手术后，3例予促排卵药物，27例予体外受精（IVF），结果13例通过辅助生殖技术（ART）妊娠，4例复发（初次手术均为早期），无1例发展为IOC，复发原因多为保守性手术本身引起非助孕药物引起。因此，对早期BOTs行保守性手术术后的不孕的患者ART是可行的，并未显著增加复发风险，但进展期BOTs患者应用需谨慎。有报道认为［22］卵巢过度刺激或IVF是诱发卵巢癌的因素，通过对体外细胞培养发现雌激素及卵泡刺激素并不会促进细胞增殖，人绒毛膜促性腺激素可以抑制细胞的增殖。但有关患者术后ART使用临床资料尚少，有待进一步研究。

4预后因素

与复发密切相关的因素有期别、初次手术类型、及残余灶大小；与生存相关的预后因素有复发、组织学类型和手术类型。腹膜种植是BOTs最主要的独立预后因素。因BOTs具有远期复发可能性，术后应严密随访，以便及时发现复发并给予相应治疗提高总生存率。虽然卵巢交界性肿瘤预后较好，但少数仍有恶性行为，因此标准的完全分期手术是正确治疗BOTs的基础，必须仔细检查腹膜并切除肉眼可疑病灶做多处腹膜活检和大网膜切除。正确治疗BOTs方式［22］：经腹正中线作切口及针对卵巢外种植做全腹腔探查然后再考虑行保守性手术。对于Ⅰ期患者可行保留生育功能手术，对于有卵巢外非浸润性种植灶但可以完全切除进展期BOTs也可适用。对于晚期患者建议行包括腹膜冲洗、经腹全子宫切除＋双侧输卵管卵巢切除、大网膜切除、腹膜活组织检查在内的根治性手术。术后应严密随访积极合理地指导生育。

作者：陈慧 王晶 单位：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院妇三科