误吸相关肺部综合征的影像探讨范文

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《国际医学放射学杂志》2016年第6期

摘要：

误吸是一种常见的可以引起多种肺部综合征的疾病，由于其常隐匿性发生，易被临床漏诊及误诊。病人接受不及时或不恰当的治疗后会导致病情加重，甚至死亡。结合X线、CT检查中的特征性影像特点和相关临床资料，有助于提高误吸及其相关肺部疾病的诊断准确性，对降低疾病死亡率具有重要意义。就几种常见的误吸综合征的影像表现予以综述。

关键词：

误吸；误吸相关肺部综合征；体层摄影术；X线计算机

误吸是一种重要但易被忽视的临床病理学疾病，是指口咽部或胃内容物被吸入到咽喉腔或下呼吸道[1]。误吸会引起许多疾病，这些疾病会导致不同程度的肺损伤[2]。熟悉掌握这些疾病不同的影像表现，对做出及时、准确的诊断具有重要意义。本文回顾几种常见的误吸相关性肺部综合征，包括误吸性感染性肺炎、误吸性化学性肺炎、弥漫性吸入性细支气管炎、外源性类脂性肺炎、气道阻塞等，重点讨论和阐述其影像表现和鉴别诊断。

1误吸的危险因素及流行病学特征

误吸的主要危险因素包括意识障碍、气道防御功能受损、吞咽困难、胃食管反流病以及反复呕吐[1,3]。有研究表明，社区获得性肺炎中5%~15%的病例与误吸相关，且在健康成人中大约一半会发生隐性误吸[2，4-5]，异物误吸最常见于儿童和老年人，尤其是那些伴随不同程度的意识障碍或吞咽功能障碍的病人[6-7]。误吸性感染性肺炎常见于养老院的病人。误吸性化学性肺炎常发生在有明显意识障碍的病人，也是全身麻醉的并发症之一。

2误吸相关肺部综合征

误吸可引起多种肺部综合征，即误吸相关性肺部综合征，根据误吸的量及误吸物的性质、误吸的病程急缓、宿主的防御机制以及宿主对误吸物的反应将其分为误吸性感染性肺炎、误吸性化学性肺炎、外源性类脂性肺炎、DAB、异物误吸致气道阻塞、支气管扩张、慢性间质性肺纤维化、闭塞性细支气管炎综合征、机化性肺炎等[1,2,8]。这些综合征之间虽有重叠，但却是不同的临床疾病，其中误吸性感染性肺炎和误吸性化学性肺炎最为重要及常见，其次为DAB[1,9]。

2.1误吸性感染性肺炎

误吸性感染性肺炎指吸入含有病原菌的口咽部分泌物引起的肺部感染，是社区获得性肺炎和医疗机构相关性肺炎的常见形式之一[2,8,10]。与化学性肺炎不同，误吸性感染性肺炎的误吸事件的发生通常具有隐匿性，其病程进展相对较缓慢，许多病人会有体质量减轻、贫血、肺脓肿或脓胸等晚期并发症的表现[8，11]。误吸性感染性肺炎的影像表现包括肺段或肺叶的气腔实变，伴或不伴有肺炎旁胸腔积液[2]。胸片通常表现为沿支气管分布的斑片影[11]，主要位于两肺的下垂部位。若病人误吸时为仰卧位，典型受累肺段为两上叶后段和两下叶背段；若病人误吸时为直立位，则受累肺段为两下叶后基底段[2，11]。CT上最常表现为支气管肺炎，其次是细支气管炎，其分布都有重力依赖性特点，并可在气道内见到误吸的分泌物，这是诊断此病的重要线索。另外，根据误吸物繁殖细菌的性质，可能会形成脓肿、空洞或脓胸。鉴别诊断包括其他原因引起的肺段或肺叶的实变，如社区获得性肺炎、肺挫伤、肺出血或肺梗死[2，12]。

2.2误吸性化学性肺炎

误吸性化学性肺炎指吸入大量反流的胃内容物引起的急性肺损伤[8]。当大量误吸pH＜2.5的胃内容物时，引起的肺部综合征称之为孟德森综合征[1-2]。肺损伤的严重程度取决于误吸物的量和pH大小[1-2,8]。由吸入大量胃内容物引起的化学性肺炎的误吸事件相对明显，通常是急性起病，可进展为急性呼吸窘迫综合征，也可能病变48h内消散[8，13]。然而，也有一些病人的误吸事件发生比较隐匿，如全身麻醉的病人，起初可能只表现为影像上新见的肺部阴影和血氧饱和度下降，病变会在24~48h内进展为弥漫性气腔实变[8]。误吸性化学性肺炎影像表现通常为吸入性细支气管炎、气管及支气管壁增厚伴磨玻璃密度影，呈小叶中心性和支气管血管周围分布。典型的胸片表现包括：双侧肺门周围边缘模糊的实变影，多发斑片浸润以及呈段性或叶性分布的实变影[14]。因为剧烈咳嗽使误吸的酸性液体广泛分布到肺内，病变呈弥漫、双侧、对称性分布，严重时可以进展为弥漫的实变影和急性呼吸窘迫综合征。病变呈弥漫性分布时，需与其鉴别的疾病包括误吸性感染性肺炎、社区获得性肺炎、心源性或非心源性肺水肿、肺出血和急性过敏性肺炎。需与DAB影像表现鉴别的病变还包括食管异常，如食管肿块、食管裂孔疝或食管内气液平面[2,15]。

2.3外源性类脂性肺炎

外源性类脂性肺炎是由吸入或误吸动物脂肪、植物或矿物油所引起的肺组织的炎症反应[16]。误吸的矿物油在肺内被巨噬细胞吞噬且聚集在肺泡内，停留在肺泡壁上并通过淋巴管道到达小叶间隔，从而在肺间质内形成异物肉芽肿，随着误吸的反复发生，可进展为肺纤维化，导致肺功能下降，容积减小[17]。根据病程的急慢性过程，可以将其分为急性外源性类脂性肺炎和慢性外源性类脂性肺炎。急性外源性类脂性肺炎不常见，是由吸入大量以石油为原料的物质引起。常见于儿童的意外中毒，在成年人中，通常见于吞火者，如演员用液态碳化氢作为演艺中的引火物[8,16,18]，属于化学性中毒性肺炎的一种罕见形式。由于误吸的碳氢物的化学性质，使其极易通过气道播散并造成支气管黏膜和肺组织的损伤，最终引起急性坏死性细支气管炎和急性坏死性纤维性肺炎。吞火者肺炎的诊断主要依靠病史和影像表现[19]。胸片上可以表现为实变影、边界清楚的结节影、肺膨出、肺不张、胸腔积液或气胸，病变好发于两肺下叶背段[19]。CT上的表现包括实变影（其内可见含脂低密度区）、磨玻璃密度影以及边界不清的结节影[19]。慢性外源性类脂性肺炎是由反复少量误吸或吸入矿物油（石蜡、煤油或凡士林），鱼油（鲨烯）及植物油引起的肺部炎症和纤维化，其炎症和纤维化的程度取决于误吸物中游离脂肪酸的量（动物脂肪>植物或矿物油）[20]。这种肺炎的总体发生率极低，常见于成年人，特别是长期使用油脂类滴鼻液治疗慢性鼻炎或使用矿物油类物质治疗慢性便秘的病人，也可见于那些在工作地点（与汽油、煤油、和/或其他油类物质接触）长期误吸的工作人员[16-17]。影像表现不具特异性，胸片上表现为实变影和边界不清的肿块影，有时可以见到肺纤维化[8]。病变主要分布于基底部和纵隔旁，右中叶常受累[2，20]。病程早期可表现为小叶中心性或全小叶性磨玻璃密度影，随后进展为肺容积减小和小叶间隔增厚[15]。最具特征性的CT表现为气腔实变或肿块样影中有脂肪衰减区（＜－10HU），此时需与肿瘤相鉴别[2，8]。HRCT上最常见的表现包括实变影、磨玻璃密度影、肿块影和小叶间隔增厚。此外，磨玻璃密度影伴小叶间隔增厚（铺路石征）也曾被报道过[14]。影像表现为局限性实变或肿块样影时，需与肺癌和急性细菌性肺炎或机化性肺炎相鉴别；当表现为“铺路石征”时，需要鉴别的疾病比较广泛，包括肺泡蛋白沉积症、卡氏肺囊虫性肺炎和弥漫性肺泡损伤或出血。

2.4DAB

Matsue等[21]将以反复误吸引起的细支气管的慢性炎症为特点的一组疾病称为DAB。有研究表明[22]，DAB最常见于有明确易感因素且有细支气管炎的影像表现（持续性双肺浸润）的青中年病人。DAB最常见的易感因素为胃食管反流病，其次是药物滥用和吞咽困难。伴有持续性肺部症状的复发性肺炎的病人，抗菌治疗对其无效，此时临床应警惕反复性误吸的可能[22]。DAB影像表现无特异性，与弥漫性泛细支气管炎的表现相似。典型的胸片表现包括：局限性或弥漫性小结节影及透亮影，气腔实变相对少见[21]，局限性实变影不典型。呼气相CT上可以见到段及亚段的气体潴留[2]。HRCT上表现为小叶中心性微结节及树芽影，反映了由反复误吸引起的以细支气管为中心的慢性炎症[22-23]。与哮喘不同的是，这些病变常分布于两肺下叶或两肺的下垂部位。其他相关的影像表现包括：食管肿块、食管裂孔疝或食管内气-液平。鉴别诊断的疾病比较广泛，包括由其他因素引起的小气道疾病，如感染性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎、囊性纤维化、变应性支气管肺曲菌病和胶原血管病。一些特征性的临床表现，如关节炎或慢性鼻窦炎，再结合支气管扩张和黏液栓塞的影像表现，有助于缩小此病的鉴别诊断的范围[2]。

2.5异物误吸

异物误吸最常见于儿童，牙齿和食物是最常见的误吸物。成人发生异物误吸通常伴有意识或吞咽功能障碍[24]，此类病人最常误吸半消化的蔬菜颗粒，如豆类（豌豆、扁豆或蚕豆），引起的肺炎称之为扁豆误吸性肺炎，属于肉芽肿性肺炎的一种[14]。误吸入较大异物时，可发生中心气道的阻塞，从而出现窒息猝死；当误吸的异物较小时，可进入远端支气管，此时病程进展会比较缓慢，最终会出现局灶性肺部炎症的表现，如阻塞性肺不张[2]。胸片通常表现为叶性或段性肺不张或肺过度充气[8]。据文献报道[24]，80%异物误吸病人的胸片未见确切异物征象。相对于胸片，CT对于病灶细节的显示，从而确定吸入物的类型和所在位置具有一定的优越性。CT上可以见到支气管内异物，此时需与支气管内恶性肿瘤相鉴别；呼气相CT上，受累肺段（叶）内可出现气体潴留。当病程迁延致慢性支气管梗阻，CT上可出现实变影（阻塞性肺炎）伴支气管扩张[8]。成人扁豆误吸性肺炎在胸片上表现为小结节影（直径1~3mm）或网状影，当结节较大（直径约1cm）时，表现类似于转移性病变。HRCT上，扁豆误吸性肺炎表现为小叶中心性结节，伴或不伴有树芽征[2]，此时需与DAB相鉴别。其他CT表现包括一侧的气体潴留、梗阻后性肺不张、复发性肺炎、支气管壁增厚、支气管扩张以及伴或不伴有胸腔积液[24]。

2.6其他误吸相关肺部综合征

支气管扩张症是指由于支气管壁的损伤造成支气管径不可逆性增宽，常见于支气管梗阻合并感染的病人[8]。据文献[25]报道，4%~8%的非囊性纤维化支气管扩张症病人（儿童更多见）是由于误吸造成的，但其机制尚不明确。机化性肺炎可以由多种病因造成，其中常见的且可能被漏诊的病因就是误吸。病变多分布于两肺的基底段和外周带，或是沿支气管血管束分布。具有提示性意义的影像表现为“反晕征”（又称“环礁征”）[2]。近乎淹溺指淹没于水中引起的严重窒息但并未致死[20]。由于水的渗透作用可致严重的肺功能不良和肺水肿，其严重程度取决于吸入水的量[2,14]。病人是否出现肺炎取决于误吸水中含有的微生物成分[2]。轻者影像表现为肺门周围的磨玻璃密度影，严重时进展为弥漫的肺部实变影[2,20]。

3总结

综上所述，误吸可以引起一系列的肺部综合征。一些误吸具有特征性的影像表现，如：吸入性（感染性）肺炎常发生于吞咽困难的病人，常表现为局灶性下垂部位的支气管肺段的浸润；吸入性（化学性）肺炎常在误吸胃内容物后引起，胸片可迅速出现实变影，片状或斑片状，好发于两肺下垂部位。CT可对吸入异物引起气道和肺实质炎症及其相关并发症的整个疾病过程及累及范围进行全面的评估。因此，熟悉掌握以上综合征的影像诊断及鉴别诊断，结合病人临床资料，对疾病做出准确诊断，以指导临床诊疗、挽救病人生命具有重要意义。

作者:梁蓉 华明辉 张璋 单位:天津医科大学总医院医学影像科