胃黏膜上皮内瘤变的内镜诊断分析范文

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【摘要】胃黏膜癌变是一个漫长而复杂的过程，胃黏膜上皮内瘤变（GIN）作为胃癌发生过程的终末阶段，备受临床重视。目前GIN的确诊主要依据内镜下胃黏膜活组织检查，但在传统内镜直视下行活组织检查具有一定的盲目性和局限性。随着染色内镜（CE）、窄带成像技术（NBI）、放大内镜（ME）及共聚焦显微内镜（CLE）等的出现，国内外学者们将这些增强内镜技术与黏膜活组织检查联合应用到早期胃癌及GIN等病灶的诊断中，大大提高了GIN的诊断准确率，该文就GIN内镜诊断的临床进展作一综述。

【关键词】上皮内瘤变；内镜诊断；靶向黏膜活组织检查

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，全球胃癌死亡率仅次于肺癌［1］。2016年中国肿瘤登记中心研究数据显示，胃癌发病率居中国男性肿瘤第2位，女性肿瘤第4位［2］。胃黏膜的癌变经历多个阶段，1988年Correa［3］提出的“正常胃黏膜－慢性浅表性胃炎－慢性萎缩性胃炎－肠上皮化生－异型增生－胃癌（肠型）”这一胃癌发生模式已得到大多数学者的认可。胃黏膜异型增生作为胃癌的癌前病变，受到了学者们的广泛关注。2000年WHO提出将上皮内瘤变（IN）替代异型增生，并使用二级分类标准即低级别上皮内瘤变（LIN）和高级别上皮内瘤变（HIN）［4］。目前对于胃黏膜上皮内瘤变（GIN）的诊断主要是通过内镜检查和活组织检查，但白光内镜（WLE）存在器械局限性，而内镜下钳取活组织检查常常深度不足，很少取到黏膜肌层，可能导致病灶漏检［5－6］。随着染色内镜（CE）、窄带成像技术（NBI）、放大内镜（ME）及共聚焦显微内镜（CLE）等技术的发展和广泛运用，应用增强内镜技术的内镜精查和靶向活组织检查成为GIN的重要诊断方法［7］，本文就GIN的内镜诊断进展作一综述。

1WLE

WLE可直接观察病灶整体，了解病灶的大小、肉眼形态、颜色及有无溃疡和出血等，故常作为内镜精查的第一步。WLE下典型的低级别胃黏膜上皮内瘤变（LGIN）多表现为黏膜隆起（巴黎分型Ⅱa黏膜平坦隆起型）、表面光滑、发白病灶。而病灶凹陷、发红、表面结节多为恶性病变［8］。研究表明，如WLE下LGIN病灶＞2cm且有自发性出血，则行内镜黏膜下剥离术（ESD）后病理升级的可能性较大［9］。多项国内外研究表明病灶＞2cm和凹陷病灶是GIN进展为胃癌的重要独立因素［10－12］。但Kato等［13］的研究发现，WLE对于＜2cm、隆起型病灶的误诊率高于30％。由此可见，WLE在胃癌及其癌前病变的诊断中虽不可缺少，但并不能满足胃癌及GIN的诊断要求。

2放大内镜联合窄带成像技术

放大内镜联合窄带成像技术（ME－NBI）具有使图像放大和对比增强的效果，能清晰显示消化道黏膜微血管形态特征和黏膜腺体的结构，是早期胃癌及其癌前病变的重要诊断方法［14－16］。Yao等［15］提出ME－NBI下胃黏膜VS分类系统，对诊断早期胃癌和GIN有重要的指导意义；ME－NBI主要观察黏膜表面微形态（MS）结构和上皮下微血管（MV）结构，当ME－NBI下出现不规则MV或不规则MS并伴有分界线时，提示临床诊断早期胃癌的可能性较大。姚方［17］的研究发现临床上97％的早期胃癌患者符合以上诊断标准，而WLE也可观察到MV结构，但在观察包括腺管边缘上皮、腺管开口、亮蓝嵴（LBC）、中间部分（IP）、白色不透光物质（WOS）等MS结构时常会显示欠佳。Kanesaka等［18］应用ME－NBI重点观察隐窝开口及密集隐窝的开放模式，发现预测胃癌的敏感度和特异度分别为90％和87．8％。Yao等［19］的研究报道，ME－NBI观察到的WOS预测非侵入性腺瘤的敏感度和特异度分别为94％和96％。王博［20］的研究也显示ME－NBI对于早期胃癌及癌前病变检查的符合率明显高于WLE。Wang等［21］应用ME－NBI和WLE观察100例患者胃黏膜形态及上皮内血管结构，发现在GIN的内镜诊断方面，ME－NBI的符合率明显高于WLE（75％比49％，P＜0．05）。Kikuste等［22］的研究显示ME－NBI诊断GIN的敏感度、特异度、诊断比值比（DOR）分别为90％、83％、47．61。尽管ME－NBI在胃癌及GIN诊断中有较高价值，但对于早期胃癌及GIN的诊断，活组织检查仍是“金标准”。邱全兴等［23］利用ME－NBI施行靶向活组织检查，发现ME－NBI指导的靶向活组织检查在胃癌和GIN诊断中有重要价值。金燕等［24］使用NBI联合ESD治疗了78例高级别胃黏膜上皮内瘤变（HGIN）患者，术后病理显示，病灶完整切除率为91．0％（71／78），术后6．4％（5／78）发生迟发性出血，治愈系切除率为89．7％（70／78）；术后41．0％（32／78）维持HIGN诊断，7．7％（6／78）诊断为LGIN，51．3％（40／78）诊断为腺癌；提示NBI联合ESD较传统内镜下ESD对于诊治HGIN更安全有效，并且在病灶整块完整切除的同时，减少了并发症的发生。但ME－NBI的应用存在问题，Lage等［25］发现在同一研究中，非专家组和专家组应用WLE预测胃黏膜病变的准确率分别是59％、63％，而应用ME－NBI的非专家组和专家组的准确率分别是63％、83％。可见ME－NBI在诊断胃黏膜病变方面优于WLE，但前者对医师的内镜操作能力、理论知识水平要求更高。

3CE

CE是利用局部喷洒或直接口服等方法将染色剂引至病灶，达到病灶与周围正常黏膜对比增强的效果，从而帮助病变检出及靶向活组织检查的内镜技术，以醋酸、靛胭脂和亚甲蓝染色较为常见。国内外研究发现靛胭脂染色或靛胭脂联合醋酸或亚甲蓝染色对早期胃癌和癌前病变的诊断价值优于WLE；其中醋酸染色中的“増强白化征”及“延迟褪色现象”对诊断胃黏膜肠上皮化生具有重要意义［26－28］。寇继光等［29］的研究发现CE联合ESD能够提高GIN及早期胃癌的诊断率。随着内镜技术的发展，富士能智能分光染色内镜（FICE）、高清智能电子染色内镜（i－Scan）等特殊电子CE被开发，FICE和i－Scan应用光线后处理技术来调控放射光线光谱进行成像，能更清晰地观察黏膜表面的微细结构［30］。Kikuste等［31］的研究发现，FICE诊断肠上皮化生的特异度和准确率分别为87％和74％。Pittayanon等［32］的研究发现，放大FICE对肠上皮化生的诊断准确率为85．5％。Kikuste等［22］的荟萃分析显示，FICE对早期胃癌、GIN、肠上皮化生的诊断明显优于WLE。Qi等［33］分别应用i－Scan和ME观察胃黏膜陷凹类型，两者预测幽门螺杆菌感染的准确率为94％和84．5％，敏感度为95．5％和95．5％，特异度为93．5％和80．6％，阳性率为84．0％和63．6％，阴性率为98．3％和98．0％。Hoffman等［34］的研究纳入200例患者，结果显示i－Scan在诊断胃部肿瘤方面优于WLE，并且其鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变的敏感度为98．6％。然而，Nishimura等［35］的研究发现i－Scan对胃癌及GIN的诊断价值并不优于WLE，但i－Scan图像可提高非专家内镜医师的诊断准确率。目前关于FICE和i－Scan诊断胃癌及GIN的临床数据有限，今后需更多临床实践证明其诊断价值［36］。

4CLE

CLE是近年来应用于临床的新型显微内镜，有“光学活组织检查”之称，即通过在普通内镜的末端加上一个极小的共聚焦激光显微镜，可使图像放大千倍，可在胃肠道内清晰实时显示胃肠道组织、细胞和亚细胞结构［30］。研究报道CLE在Barrett食管和肠上皮化生的诊断以及评估幽门螺杆菌感染相关性胃炎的组织学严重程度方面具有重要意义；CLE诊断GIN主要按照以下标准：（1）腺体结构异常腺体大小、排列异常，上皮厚度不均、向腔内折叠、出芽或分支；（2）细胞极性异常细胞排列不规则，层次增加；（3）微血管管径增粗、数目增多、扭曲扩张［21，37－38］。王淑芳等［39］按照GIN诊断标准对27例GIN患者的29个病灶部位进行研究，结果显示CLE对HGIN诊断的敏感度、特异度和诊断符合率分别为100％、80％、89％，说明CLE对诊断GIN有较高的临床价值。Li等［40］的一项前瞻性研究纳入1786例患者，结果显示CLE对早期胃癌／HGIN诊断的敏感度、特异度、准确率分别达88．9％、99．3％和98．9％，皆高于WLE组，表明CLE比WLE可以更准确地区分癌性病变和非癌性病变，从而提高HGIN及早期胃癌的检出率。綦盛健等［41］的研究结果也验证了这一结论。Jeon等［42］的研究发现CLE能指导精确的靶向活组织检查，提高ESD术前活组织检查准确率。CLE联合荧光靶向探针诊断技术已逐渐应用于临床，Li等［43］使用AlexaFluor488标记胃癌相关MG7抗体，并制备成分子探针，然后注入胃癌细胞系荷瘤小鼠体内，利用小型化CLE进行MG7－Ag分子成像，结果通过CLE系统检测到了小鼠体内的特异性荧光信号，验证了小鼠体内胃癌相关特异性抗原MG7的存在。该实验结果说明显微内镜分子成像可能为胃癌检出和预后判断提供一种新的方法。

5其他内镜

近年来蓝激光内镜（BLI）、细胞内镜（ECS）、拉曼光谱内镜等逐渐应用于临床，但它们在GIN诊断方面的临床数据尚不足。有前瞻性研究显示ME联合BLI可提高WLE检查后的诊断准确率，且与WLE相比，前者的准确率更高（92．1％比71．7％）。国外研究发现ECS在诊断早期胃癌方面有很高的诊断准确率（敏感度为86％，特异度为100％）。Sato等［44］发现ECS可通过分辨4种胃黏膜模式来判断癌前黏膜变化。拉曼光谱内镜通过检测胃黏膜上的散射光线进行分析诊断，Bergholt等［45］的研究发现拉曼光谱内镜诊断GIN的敏感度和特异度分别为83．33％和95．8％，胃癌为84．91％和95．57％，可见拉曼光谱内镜在胃癌及GIN的诊断中具有一定价值。

6小结与展望

目前WLE仍是GIN诊断的重要方法，尤其是在了解病灶大小、黏膜颜色及病灶宏观特点方面起着不可替代的作用。ME－NBI一直是针对GIN内镜诊断的热点研究领域，特别是VS分类系统对早期胃癌和GIN的诊断帮助极大。此外，ME－NBI指导的靶向活组织检查及ESD，大幅提高了GIN的确诊率和治愈率。CE同样对GIN的靶向活组织检查及术前病灶边界判断发挥了重要作用，FICE和i－Scan对GIN的诊断价值尚需更多临床实践以证明。CLE联合荧光靶向探针诊断技术的临床应用可能为胃癌和GIN的诊断提供新的途径。而随着BLI、细胞内镜、拉曼光谱内镜等新型内镜逐渐应用于临床，其在GIN诊断中的作用也值得期待。内镜技术快速发展，但内镜下黏膜病理活组织检查仍是GIN诊断的金标准，NBI、CIE等内镜技术指导的靶向活组织检查能进一步提高GIN的检出率和治愈率。

参考文献 

2陈万青，郑荣寿，张思维，等．2013年中国恶性肿瘤发病和死亡分析［J］．中国肿瘤，2017，26（1）：1－7．

12陈旭峰，李科军，向正国，等．胃上皮内瘤变发生及内镜检测准确性的影响因素探讨［J］．胃肠病学和肝病学杂志，2015，4（24）：411－413．

16CohenJ主编．高清内镜和窄带成像综合图谱［M］．黄志刚译．北京：人民卫生出版社，2012：188－193．

作者：颜学良 艾耀伟 田玲蓉 单位：三峡大学人民医院