闭合复位弹性髓内钉治疗儿童骨折范文

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［摘要］目的:探讨儿童长骨骨折中应用闭合复位弹性髓内钉内固定的手术疗效。方法:对收治的24例长骨骨折患儿采用C型臂透视辅助下闭合复位弹性髓内钉内固定手术治疗。男14例，女10例，年龄4～11岁，平均年龄6.8岁。其中股骨骨折16例，胫骨骨折3例，肱骨骨折4例，尺桡骨骨折1例。结果:所有患儿均获得1年以上随访，骨折愈合时间4～6个月，平均4.4个月，无骨折不愈合、畸形愈合、感染、内固定断裂等并发症发生。结论:弹性髓内钉治疗儿童长骨骨折具有微创、并发症少、固定可靠等优点，是治疗儿童长骨骨折的有效治疗方法。

［关键词］长骨骨折;弹性髓内钉;儿童

小儿骨折因其生长发育的特性以及治疗手段的局限性一直是小儿骨科的治疗难题。儿童四肢骨折因骨骺的存在，进一步增加了手术治疗的难度。但是随着微创理念的流行以及现代材料学、内固定技术的发展，移位的儿童长骨骨折越来越提倡手术治疗，进而可使儿童早期活动，可避免石膏固定保守治疗带来的不适及局部受压可能［1］。现对2015年1月—2018年4月行弹性髓内钉手术治疗的24例患儿进行统计分析，报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

本组24例患儿，男14例，女10例。年龄4～11岁，平均6.8岁，其中股骨骨折16例，胫腓骨骨折3例，肱骨骨折4例，尺桡骨骨折1例。经手法复位石膏外固定后复位不满意，长轴成角＞15°以上，短缩＞1cm以上具有手术指征［2］，平均手术时间2～3天。

1．2方法

均采用全身麻醉方式，常规消毒铺巾。患儿平卧位，铅衣对患儿进行必要防护。C型臂辅助透视下手法复位，术者、助手牵引复位，纠正侧方成角、旋转、短缩，尽量达到解剖复位，选择合适直径的弹性髓内钉进行预弯，一般预弯弧度为髓腔直径的3倍，弧的顶点接近骨折区。根据骨折线的位置选择穿钉方法，骨折线偏近端采用逆行穿钉法，骨折线偏远端采用顺行穿钉法［3］。在C型臂辅助下，选择进针点，肱骨干骨折顺行/逆行进针，股骨、胫骨骨折干骺端进针，做进针处小切口，分离软组织，沿长骨纵轴方向倾斜45°进针，进至骨折端时注意调整弧度方向。如闭合复位困难可小切口骨折端切开辅助复位，或者予骨折端行克氏针垂直钻入，行牵引复位。

1．3术后处理

术后抗生素预防使用1～2天，患肢予石膏固定3～4周，因儿童骨质生长迅速，可在复查摄片见骨痂形成后去除外固定，行髋、膝、肘关节主动功能锻炼［4］。

2结果

本组共计24例病例均获得1年以上随访，随访时间8～15个月，骨折愈合时间3～6个月，平均4.4个月。该组病例中，无骨折不愈合、畸形愈合、感染、内固定断裂等并发症发生。所有病例均采用闭合复位，手术部位切口微小，几乎不留瘢痕，术中出血很少，术后6～10个月去除髓内钉，内固定取出后无再骨折发生。根据Flynn评分标准［5］，优22例，良1例，可1例。

2．1典型病例

(1)患儿阚某某，男性，14岁，摔伤致左前臂肿胀一日余入院，急诊拟左尺桡骨双骨折收住入院。(2)患儿张某某，男性，10岁，系骑车摔伤致左小腿肿胀2小时余入院，急诊拟左胫骨干骨折收住入院。见图1～2。

3讨论

3．1内固定物的选择

小儿骨折因其生长发育的特性以及治疗手段的局限性一直是小儿骨科的治疗难题。儿童四肢骨折因骨骺的存在，进一步增加了手术治疗的难度。一般来说，儿童长骨骨折，如:股骨，胫腓骨，尺桡骨，肱骨甚至锁骨，这些部位骨折以往常采用保守治疗，行手法复位夹板、石膏外固定，但是常常难以达到理想的复位要求，甚至再移位、不愈合、关节障碍等，而传统的钢板内固定相比较而言对骨折端及周边软组织损伤较大，有损伤骨骺及骨膜的风险［6-7］。故随着弹性髓内钉治疗儿童骨折的不断发展，弹性髓内钉已经成为了处理儿童长骨骨折普遍采用的一种方法，可广泛治疗股骨干骨折，胫腓骨干骨折，肱骨干骨折，尺桡骨骨折，甚至锁骨骨折，且已得到了国内外小儿骨科医师的广泛认可［8］。

3．2弹性髓内钉的优势

弹性髓内钉固定是一种操作简便的微创技术，弹性髓内钉进入髓腔后，每根弹性钉可对骨骼提供三点支撑，可相互对抗，提供了相互制衡的弹性力量，有助于微创骨折端的稳定，弹性固定不像钢板固定那么坚固，骨折端存在微动，有利于骨折的愈合。手术切口微小，且对儿童心理创伤小，进针点远离骨折端，对骨折端血运零破坏，对骨骺零损伤，因此该技术已逐渐成为治疗儿童长骨骨折的最佳治疗［9］。

3．3技术要点及体会

(1)髓内钉直径的选择很重要，术前需根据X线片测量髓腔狭窄部位的直径，依据直径大小选择髓内钉直径，一般认为所选弹性髓内钉直径应该为髓腔最狭窄部位直径的40%［10］。如果介于两个型号之间选型号较大者。(2)一般同时使用2枚弹性髓内钉，直径需一致，预弯弧度的曲率顶点位于骨折部位，以利于维持较好的弹性及张力平衡。(3)弹性髓内钉更加适合儿童使用，年龄不宜超过13岁。对发育成熟患者，体重超过50kg者，髓内钉固定强度较弱，稳定性不佳，应慎重使用弹性髓内钉。弹性髓内钉使用在横向、螺旋形骨折更加合适，能够充分发挥髓内钉的稳定性，另外带有楔形骨块骨折，也可采用弹性髓内钉治疗。存在严重感染或感染迹象患者，以及关节骨折要求完全解剖复位患者不可采用弹性髓内钉治疗［11］。(4)进针时需动作轻柔，切忌暴力推送，尤其是在髓内钉过骨折端时需透视，确保髓内钉在髓腔内，以免损伤周围血管神经及穿破骨皮质。术中进针点骨皮质劈裂主要是因为进针点过于接面，故操作中避免暴力，同侧进针应至少相距1cm［12］。

3．4弹性髓内钉的缺点

该技术同样存在缺点，由于弹性髓内钉不具备锁定功能，稳定性稍差，对于严重的粉碎性骨折，术后可能会出现短缩或者旋转移位可能。因患儿依从性差，术后需要行石膏或支具外固定。钉尾不宜留过长，通常将钉尾处理平整后保留在骨穿外1cm左右，以免过长刺激皮肤引起钉尾“激惹”现象。该术式需C臂机辅助，增加了患者及医护人员的X线辐射次数。现阶段，弹性髓内钉在我国临床骨科中有着一定的应用，在小儿长骨骨折中应用广泛，其属于一种微创术式，具有操作简便、软组织剥离少、局部瘢痕小以及损伤小等特点［13］，将之积极用于小儿骨科，能够充分发挥髓内钉的稳定性优势。综上所述，利用弹性髓内钉对长骨骨折的患儿进行施治，可有效促进其术后关节功能的恢复，缩短手术用时，减少手术创伤，减轻术后疼痛感，在治疗小儿长骨骨折中具有确切的临床意义。

［参考文献］

［1］陈庆玉，彭磊，张伟，等．钛制弹性稳定性髓内针治疗儿童锁骨干骨折近期疗效观察［J］．中华小儿外科杂志，2011，32(6):438-443．

［2］崔厚轩，张文路，曹堪铎，等．AO钛制弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折16例［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(5):465-466．

［3］姜未，胡新佳，林博文，等．弹性髓内钉在儿童四肢骨折中的应用研究［J］．创伤外科杂志，2017，19(4):298-299．

［4］吴敏，官建中，陈笑天，等．经皮闭合复位弹性髓内钉固定治疗儿童股骨转子下骨折［J］．中国矫形外科杂志，2016，24(10):874-877．

［6］陈浩，李敏英，潘俊曦，等．弹性髓内钉治疗成人前臂22－A型骨折［J］．中国组织工程研究，2018，22(11):1677-1682．

［7］刘洪，庄伟，方钦华，等．AO钛制弹性髓内钉与重建钢板治疗儿童锁骨中段骨折疗效比较［J］．现代实用医学，2014，26(2):162-163．

［8］PUEDITP．骨折治疗的AO原则［M］．2版．上海:上海科学出版社，2014:481．

［10］林龙，付德生，樊展，等．弹性髓内钉内固定治疗儿童肱骨干骨折疗效体会［J］．实用骨科杂志，2018，24(8):175－177

［11］陈庆玉，彭磊，张伟，等．钛制弹性稳定性髓内针治疗儿童锁骨干骨折近期疗效观察［J］．中华小儿外科杂志，2011，32(6):438－443．

［12］朱建，李立．弹性髓内钉在治疗小儿长骨骨折中的问题及并发症［J］．中华创伤杂志，2014，30(5):440-442．

作者：聂虎 牛国旗 周功 刘涛 陈辉 张仲传 蒋维利 周乾坤 单位：蚌埠医学院第二附属医院