腹腔镜胆囊切除发现副肝管的处理分析范文
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[摘要]目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中意外发现副肝管的处理方法。方法回顾性分析武警四川总队医院2014年12月至2017年12月LC术中意外发现副肝管病例16例临床资料。其中副肝管＜3mm5例，副肝管≥3mm11例。结果副肝管＜3mm均采用腹腔镜下钳夹；副肝管≥3mm均中转开腹处理，其中1例保留少许胆囊壶腹修补副肝管流出道，6例采取断端吻合，4例行副肝管空肠Roux-Y吻合术。所有病例随访6个月均无胆道反复感染、肝脓肿形成，肝功能无异常。结论副肝管的处理关键在于认识副肝管的存在、保持副肝管的警惕，争取最小损伤、最优的修补方案。
[关键词]胆囊切除术，腹腔镜；副肝管
副肝管属于胆道先天性解剖变异，腹腔镜胆囊切除术（LC）中常常意外发现副肝管。武警四川总队医院自2014年12月至2017年12月共完成LC术4318例，术中意外发现副肝管16例，现将副肝管处理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组16例，其中男7例，女9例，年龄31～72岁，中位年龄47.5岁。胆囊结石伴慢性胆囊炎12例，胆囊结石伴急性胆囊炎4例。副肝管＜3mm5例，副肝管≥3mm11例；汇入胆囊壶腹10例，汇入胆囊管4例，汇入胆囊体部2例。其中完整分离出副肝管1例，部分剪断3例，完全剪断7例，电切切断并副肝管缺损5例。
1.2手术方法
副肝管＜3mm者（5例）均采用腹腔镜下钳夹，温氏孔放置引流管。副肝管≥3mm者（11例）均中转开腹处理，未损伤副肝管的1例术中保留少许胆囊壶腹修补副肝管流出道，并放置支撑引流；6例未完全横断和剪刀剪断的副肝管采取端端吻合，内置支撑引流管处理（见图1）；4例电切切断并副肝管缺损行副肝管空肠Roux-Y吻合术，吻合口放置支撑管（见图2～3）。
1.3结果
5例钳夹副肝管者未发生胆漏，副肝管端端吻合并支撑者，1例发生胆漏，1周后胆漏治愈，副肝管支撑引流管术后3个月拔除，副肝管空肠吻合并吻合口支撑引流管术后3～6个月拔除。所有病例随访6个月均无胆道反复感染、肝脓肿形成，肝功能无异常。
2讨论
副肝管属胆道系统先天变异，文献报告其发生率为10%～20%[1]。术前单凭超声或CT难以发现，必须经核磁共振胰胆管成像（MRCP）才可能确诊。程伟华等[2]、岳欣等[3]均指出MRCP对于胆道变异的术前诊断具有重要临床意义。而国内LC术前行MRCP并未作为常规，所以副肝管多数在术中发现，切断后发现率又高于切断前发现。本组切断和部分切断前发现仅1例（6.25%，1/16）。如何做到切断前发现副肝管难度较大，关键是术中保持一份警惕，紧贴胆囊操作，分清三管关系，肝总管、胆总管、胆囊动脉之外的较粗管道尤其需要小心。汇入右肝管或肝总管的副肝管LC术中不易损伤，容易损伤的副肝管主要汇入胆囊体、胆囊壶腹或胆囊管。如果发现副肝管汇入胆囊管，将胆囊管切断位置保留在副肝管汇入之外即可避免损伤。但如果副肝管汇入位置在胆囊壶腹部，则需要保留少许胆囊壶腹修复副肝管流出道。术中怀疑副肝管时，可以选用头皮针穿刺，或用剪刀剪开部分管道，如果确认管壁为胆道管壁，立即松开近端钳夹，流出金黄色胆汁即可明确诊断。赵海龙等[4]推荐对于条索状组织采用吸引器剥吸法可减少副肝管损伤。有学者提出报告术中发现副肝管，行造影检查可明确副肝管引流肝段[5]。也有学者建议应用荧光胆道成像来精确定位胆道[6]。笔者总结术中对副肝管的处理方法：＜3mm副肝管可直接钳夹，单纯电凝不可靠，与张宇华等[7]的观念一致。≥3mm副肝管处理分以下几类情况：（1）汇入胆囊管并未损伤的副肝管处理比较简单，在汇入部远端钳夹胆囊管或胆囊壶腹即可，关键在于能预先发现并保护好流出通道。（2）副肝管部分横断或完全剪断，但副肝管无缺损，应予5-0PDS可吸收缝线修补或行端端吻合，并放置大小合适的支撑引流管。（3）电极钩切断副肝管，无缺损者可剪除两断端2mm再行端端吻合，如有张力应游离副肝管上下端减张，同时放置支撑引流管；刘燕等[8]提出副肝管还可与肝总管行端侧楔形吻合并放置头皮针硅胶管支撑。（4）副肝管缺损较长，不宜勉强行端端吻合，需施行肝管空肠Roux-Y吻合术，并在吻合口放置支撑。（5）术中如果明确胆总管无损伤，也可不必行胆总管探查和T管引流，直接处理副肝管即可。支撑管的选择：既往选择8～12号T型管，笔者现在也选择PTCD引流管和ENBD引流管，置入肝内一端尽量为直型，猪尾型放置和拔除稍显困难。也可选择脑室引流管或输尿管导管。目的都是对修补口、吻合口行有效支撑，防止术后斑痕形成导致狭窄。副肝管空肠吻合支撑管一般单独出腹腔；副肝管汇入胆囊管者，行引流管支撑者，引流管通过胆总管引出。同时行T管引流者，笔者选择支撑管汇入T管内腔与T管一道出腹腔，支撑引流管再从T管侧壁穿出分别引流。本组2例采用此法，既便于观察副肝管引流胆汁情况，也方便术后造影检查，这与易为民等[9]的夹心T管修复右肝管损伤有异曲同工之处。支撑管应妥善固定于腹壁，带管时间久缝线有脱落倾向时要重新缝合固定。术后应加强对支撑引流管的管理，密切观察引流物的质和量。一般情况下副肝管引流量50～300mL/d，副肝管修补和端端吻合的支撑管建议术后3个月拔除即可，本组无后期胆道狭窄、胆道感染等并发症。行副肝管空肠吻合者一般在3～6个月拔除支撑管，时间过长会在引流管腔和管周形成色素结石，成为拔管后肝内胆管结石形成的启动因素。副肝管的存在决定了LC术中不可回避的副肝管损伤问题。笔者的经验是，＜3mm副肝管可直接钳夹，≥3mm副肝管必须维持胆汁引流通道，引入胆总管或空肠，术后造影检查明确副肝管引流区域，本组术后造影引流右前叶有3例，引流右后叶7例，引流右肝不规则肝段1例。术中如怀疑副肝管，尽量锐性部分切开，既可以观察又便于修补。LC术毕用纱条轻拭肝床，如果发现纱条黄染需警惕有无副肝管损伤，与廖朝兴等[10]推荐方法一致。如术中未发现副肝管，术后极易出现胆漏、胆道感染、肝脓肿形成等严重并发症，后期处理非常棘手。因而副肝管的处理关键在于认识副肝管的存在、保持对副肝管的警惕、争取最小损失、最优的修补方案。只要处理及时妥当，患者的预后是可以得到保障的。
参考文献：
[1]施宝民,梁荔,刘志强,等.少见肝外胆道变异3例报告[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(8):683-684.
[2]程伟华,祁军安,江奎,等.腹腔镜胆囊切除术前行MRCP对肝外胆道变异诊断的临床意义[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(5):348-350.
[3]岳欣,章维,赵新湘.MRCP诊断副肝管变异在胆道术中的临床价值[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(34):63.
[4]赵海龙,尚东,张庆凯,等.腹腔镜胆囊切除术中预防变异右后肝管损伤[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(5):359-362.
[5]陈丽宇,纪柏,刘亚辉.右副肝管直接汇入胆囊并胆囊管与肝总管低位汇合1例报告[J].临床肝胆病杂志,2015,31(10):1711-1712.
[7]张宇华,胡智明,张成武,等.腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤的预防及处理[J].中华全科医师杂志,2014,13(11):940-941.
[8]刘燕,程黎,胡大仁,等.腹腔镜胆囊切除术中右副肝管损伤的防治[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(6):521-523.
[9]易为民,陈晨,吴金术.夹心T管修复医源性右侧副肝管损伤8例体会[J].中国实用外科杂志,2013,33(7):602-603.
[10]廖朝兴,陈梦雪.腹腔镜胆囊切除术中迷走胆管漏的处理策略及预防[J].局部解剖学杂志,2014,23(4):432.
作者：吉庆 侯玲 肖青川 陈炯 秦红军 李俊 胡红强 单位：武警四川总队医院