老年肝外胆管结石腹腔镜疗效分析范文

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【摘要】目的探讨老年肝外胆管结石患者应用腹腔镜联合胆道镜的临床疗效。方法回顾性分析近5年我院收治的96例老年肝外胆管结石患者，分为对照组(42例)和观察组(54)例。对照组应用开腹手术治疗，观察组应用腹腔镜联合胆道镜手术治疗，比较两组疗效和安全性。结果与对照组比较，观察组患者出血量明显减少，手术时间、肠鸣音恢复时间、住院时间明显缩短，且切口感染率、结石残留率也显著减少(P＜0.05)，但两组胆道的感染、出血和胆漏无显著性差异。结论腹腔镜联合胆道镜在临床上治疗老年肝外胆管结石疗效确切，并发症少，可逐渐取代传统开放手术。

【关键词】老年肝外胆管结石;胆道镜;腹腔镜;手术

目前，人们的物质生活水平提高，高脂肪、高胆固醇类物质摄取增多，胆石症的发病率呈逐年增加的趋势，文献报道人群胆石症发生率高达8.9%－30.4%［1］。肝外胆管结石为常见的一种胆石症，若患者病情未及时治愈，可导致胆汁淤积，引起胆管感染，病情迁延可引起慢性肝纤维化。临床治疗上，常用的治疗方法为开腹胆管切开取石联合T管引流术，但患者尤其是老年(≥60岁)患者基础疾病较为常见，特别是高血压、糖尿病等合并症，由于组织创伤过大，术后恢复较慢［2］。因此，针对老年患者，改进手术技巧、选择术后恢复快、微创技术特别重要［3］。近5年来，我院开展腹腔镜联合胆道镜治疗老年肝外胆管结石，与同期传统开腹手术疗效比较疗效满意，现报道如下。

1临床资料与方法

1．1一般资料

96例超过60岁的老年肝外胆管结石患者为我院2013年4月～2017年12月收治，年龄60～83岁，平均(68.2±6.7)岁;男性51例，女性45例。术前均经影像学(腹部B超、腹部CT或MRCP等)检查，96例患者均确诊为肝外胆管结石。其中胆总管结石合并胆囊结石81例，11例为单纯胆总管结石。按照手术治疗方式，96例患者中，对照组42例，应用传统的开腹手术治疗;观察组54例，应用腹腔镜联合胆道镜手术治疗。排除患者腹部有手术史，合并肝内胆管结石、需急诊手术和胆管细胞性肝癌，有严重脏器功能损害、不能耐受手的患者。两组患者一般的临床资料比较见表1，由表1可见两组差异无显著性(P＞0.05)，两组具有可比性，该研究比较两组疗效和安全性。本研究获得患者和(或)家属知情同意，相关研究符合我院伦理委员会有关规定和标准。

1．2手术方法

42例对照组患者行全身麻醉，气管插管，采取传统开腹手术。根据患者体型特征，采取右上腹经腹直肌纵形切口或右肋缘斜切口;在胆囊三角处分离并结扎胆囊动脉，再分离胆囊管，于近肝总管部结扎胆囊管横断，然后在位于胆总管和胆囊管交口处下约1cm处纵行切口，应用取石钳取出结石后，采用导尿管注水、刮勺探查，确认无残留结石，再行T管引流。本组中有22例患者合并有胆囊结石、慢性胆囊炎，同时行胆囊切除术。54例观察组患者肝外胆管结石应用腹腔镜联合胆道镜切开术，全麻后应用三孔法，剑突下1cm操作孔，脐下1cm观察孔，肋缘与右腋中线交界距右腋前线0.5cm处辅助操作孔，气腹压维持在12～15mmHg。腹腔镜探查胆囊三角区解剖，并游离患者胆囊动脉和胆囊管，在胆囊动脉近端、远端，以及胆囊管远端置入可吸收钛夹各1枚，于胆管近端处切断胆囊动脉和胆囊管;纵行在胆总管和胆囊管的交口1cm处切开，放置胆道镜，应用取石网取出结石，在胆管中放入导尿管，应用生理盐水反复冲洗，胆道镜下确信无残留结石，再置入T管并固定于胆总管。本组有28例合并胆囊结石或慢性胆囊炎环状一并将胆囊切除。

1．3观察内容记录

观察组和对照组患者手术情况，包括术中出血量、手术时间、肠鸣音恢复时间、住院时间、术后并发症(切口感染、胆道出血、胆道感染、胆漏、结石残留)等情况。

1．4统计学处理

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，术中出血量、手术时间等计量资料数据采用表示，住院时间等组间均数差异性比较采用one-wayANOVA单因素方差分析，术后并发症计数参数之间采用检验。

2结果

两组患者均成功完成手术，无术中死亡病例，两组术中、术后比较资料如下。

2．1两组手术情况比较

观察组患者术中出血量、手术时间、切口长度、胃肠道排气时间、术后下床时间、住院时间均明显短于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2．2两组术后并发症情况

与对照组比较，术后并发症中，观察组的胆道感染、切口感染发生率明显低于对照组，差异有显著性(P＜0.05)，但是结石残留率、胆道出血、胆漏发生率两组比较，差异均无显著性(P＞0.05)。见表3。

3讨论

在我国，由于饮食结构等因素，患者出现肝外胆管结石较为常见，而且，胆囊结石致继发性肝外胆管结石的发病率逐年升高。国内外有报道，胆石症患者中约有15%～21%的患者合并胆总管结石［4，5］。治疗上，随着现代医疗设备和理念的改变，微创技术持续发展，在临床上，应用于治疗肝外胆管结石中，利用腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜的微创手术逐步完善。目前，腹腔镜下胆总管切开取石+胆道探查是最为常用的微创手术方式，先在患者腹部作直径为0.5～1.5cm的小切口3～4个，将导管由其中一切口插入腹腔，注入气体CO2，稳定腹内压;操作器械由导管进入腹腔，组织结构分离后，切开胆总管取石，并行T管引流胆汁，合并有胆囊结石的患者再切除胆囊。本研究肝外胆管结石采取腹腔镜下胆总管切开取石+胆道探查，与同期开放性手术比较，具有创口小，腹部3个切口合计3cm左右，患者术后疼痛感较轻，住院时间短，患者12h内即可下床活动，约18h内肠鸣音恢复即可流质饮食，平均住院时间5d左右，约7d患者基本功能恢复至术前活动水平，患者痛苦减少，住院费用减轻。传统肝外胆管结石多采取开腹手术，手术创伤大，出血量多，且患者结石有时不能一次性取尽，常有结石残留致术后复发情况。随着内镜技术的发展，经十二指肠镜逆行胆胰管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)，以及在ERCP基础上，在临床上采取内镜下乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)和内镜下乳头柱状气囊扩张术(endoscopicpapillaryballoondilata-tion，EPBD)配合取石网篮、碎石器取石术在肝外胆道结石中也有开展［6］。但EST技术破坏患者Oddi括约肌，很难及时恢复，患者术后并发症，如胆道出血、急性胆管炎、胰腺炎等发生较高;而且，老年患者远期并发症，如十二指肠乳头狭窄、复发性胆管结石、胆管癌等发生率更为常见［7，8］。而肝外胆管结石利用腹腔镜联合胆道镜治疗可减少患者胆道出血，视野清晰，且通过胆道镜采取取石网、水冲法等方法可取尽胆管结石，复发率几乎完全避免。本组采用腹腔镜联合胆道镜治疗54例老年肝外胆管结石患者，无1例出现结石残留和复发。传统肝外胆管结石手术中胆总管下端探查采取胆道探条，组织创伤大，导致术后十二指肠乳头肌水肿;而腹腔镜下采取胆道镜的直视下取石，判断胆管狭窄情况，胆道结石数目、炎症、有无胆道新生物形成，减轻医源性损伤［9］。因此，老年患者常有糖尿病、高血压、冠状动脉硬化性心脏病等基础疾病，对于肝外胆管结石，采取腹腔镜下胆总管切开取石术联合胆囊切除疗效可靠，更容易被患者接受。本研究肝外胆管结石中，胆管探查取石后并未进行胆管的一期缝合，而是采取放置T管外引流，可以有效降低胆道感染，减轻胆道压力，保护了Od-di括约肌功能［10］。同时，可以连续观察术后结石是否有残留，若未取尽，可在胆道镜辅助下，通过T管取出结石。本研究结果表明，与传统开腹手术方式比较，此术式手术时间明显缩短手术时间，减少了老年患者麻醉时间，降低了患者的痛苦。微创手术患者鸣音恢复时间明显缩短，降低老年患者肠道功能恢复时间。而且这两种方法的并发症，如胆道出血、胆道感染、胆漏的发生率无明显差别。而且，微创手术与传统开放手术相比较，观察组微创术后老年患者的胆道感染、切口感染发生率明显降低，但是结石残留率、胆道出血、胆漏发生率并未升高。但是，在老年肝外胆结石患者合并有腹腔粘连、胆管狭窄时，腹腔镜联合胆道镜技术就会存在局限性。总之，老年肝外胆结石患者应用腹腔镜联合胆道镜治疗具有临床效果确切，安全性高，术中出血量较少，手术平均用时较短，切口感染、吻合口瘘等并发症少，在临床应用方面有较好的前景，可逐渐取代传统开放手术。

参考文献

1王苑，许洪伟．我国胆石症危险因素的Meta分析．中华肝胆外科杂志，2016，22(6):386－390．

2黄强，刘臣海．肝内外胆管结石的内镜治疗．肝胆外科杂志，2017，25(3):236－238．

3刘鹏，袁伟升，宫琳，等．经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗高龄危重急性胆囊炎．实用医药杂志，2016，33(5):407－409．

4陈翔，周苏君，蔡海．老年胆石病1853例治疗的临床分析．肝胆外科杂志，2009，17(2):130－131．

7龙锦，何忠野，葛春林，等．急性胆源性胰腺炎的微创治疗．中国普通外科杂志，2007，16(5):409－411．

9陈勇军，蒋清平．腹腔镜胆道再次手术对肝外胆管结石老年患者的效果分析．浙江创伤外科，2017，22(5):971－972．

10段仁全，王伟，张慧慧，等．腹腔镜胆道再手术治疗60岁以上肝外胆管结石患者的效果观察．临床肝胆病杂志，2017，33(2):289－292．

作者：郭德胜 单位：安徽省合肥市第二人民医院普外科