古医籍下噎膈病机探究范文

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《大医生》2017年第Z1期

摘要:本文从《中华医典》中搜索历代医家(从《黄帝内经》至清代)有关噎膈的论述，进行分类整理探究噎膈的主要病机。总结噎膈病的主要病机为肝郁气滞、痰瘀内结、阴亏血枯、气虚阳微，以冀能为临床提供理论支撑与治疗思路。

关键词:古医籍;噎膈;病机

噎膈包括现代医学中食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道炎及食道神经官能症等以吞咽困难为主要表现的病证，均可参照噎膈进行辨证论治［1］。因此，基于古医籍文献对噎膈进行病机的挖掘，可以为临床提供理论支撑与治疗思路。本文从《中华医典》中搜索历代医家(从《黄帝内经》至清代)有关噎膈的论述，进行分类整理，先列医家之说以正其本，后概关键病机以便其用。

1肝气郁滞

1．1医家论述

《内经》伊始，已叙及忧思恚怒，肝郁气滞，为噎膈的起因。所谓:“木郁之发”、“厥阴之胜”均可致“鬲咽不通，食饮不下”。巢氏《诸病源候论》则更明确地认为“此为忧恚所致，忧恚则气结，气结则不宣流使噎”。而《景岳全书》云:“忧思过度则气结，气结则施化不行……气不行，则噎膈病于上”，《名医类案•噎膈》引汪机云:“肝木凌脾，非膈即噎。”《张氏医通》载“肝气上逆，胃气不下而呕噎”均具体地揭示了肝气郁滞，逆气犯脾侵胃而致噎膈的机理。故《千金方衍义》云:“原其概不补乎郁，故张鸡峰认为神思间病。”

1．2关键病机

根据前人所述，则无非是情怀不畅，忧思恚怒，而致肝气郁滞，壅脾不运，阻碍胃气，逆气结于脘膈之间，食道不利，遂发噎膈之病。此证型多见于噎膈病之初期。

2痰瘀内结

2．1医家论述

痰凝、血瘀作为噎膈的病因，虽在宋、金之际就有所涉及，如陈自明《妇人大全良方》提及用牡丹煎治疗妇人“血膈”;严用和《济生方》有“化痰下气……气顺痰下”之治法;张子和也有“其或咽噎，上阻涎痰”的说法，但由于论说散见，未能引起重视［2］。直至朱丹溪才明确论述了痰瘀致膈的具体内容，并用以指导临床《局方发挥•治法辨惑》中载:“痰挟瘀血，遂成窠囊，于是为……噎膈反胃之次第……渗道蹇涩。”《名医类案•噎膈》门载丹溪医案云:“病不在脾胃，而在膈间……想其怒甚则死血菀于上，积在膈间，碍气升降，津液因聚为痰。”“一人食必屈曲下隔，梗涩微痛……此活血在胃脘之口，气因郁而为痰……皆滞血致病……乃噎膈之渐也”。不但论述了痰瘀互结导致噎膈的机理、病位，而且已认识到噎膈至此阶段病情已较为严重。余如王肯堂《证治准绳•噎膈反胃》中云:“瘀血在膈间。阻碍气道而成。”《订补明医指掌》中云:“忧郁则气结于胸臆而生痰，久者痰结成块，胶于上焦，道路狭窄，不能宽畅饮或可下，食则难下，而病已成矣。”均明确地指出了痰、瘀停积于膈间，阻碍道路而致噎膈的病因病机。

2．2关键病机

因此，概括地说:郁久而生痰，气滞而血瘀，痰瘀互结，胶于脘膈之间，阻碍道路，脘管狭窄，食饮难入，此为痰瘀内结型之噎膈的主要病机。亦为现今用化痰消瘀逐结法治疗噎膈的依据和指南。

3阴亏血枯

3．1医家论述

阴亏血枯乃噎膈病之主要病因病机之一，强调此点首推朱丹溪［3］。丹溪云:“夫噎病主于血干，夫血者阴气也……金水二气有养，阴血自生，肠胃津液，传化合宜，何噎之有。”其“积而久也，血液俱耗、胃脘干枯”之说，更为后世医家所遵循、推崇。至明代，对阴亏血枯在噎膈病形成中的重要致病机制的认识相当深入。如万全《保命歌括》中云:“有服通利药过多，以致血液耗竭，似血热而愈结者。”《名医类案•噎隔》引虞恒德案语云:噎证乃“下焦血少，故大便燥结，阴火上冲吸门，故食不下。”赵献可云:“肾水既干，阴火偏盛，煎熬津液……所以噎食。”张景岳则云:“酒色多度则伤阴，阴伤则精血枯涸……精血枯槁，则燥结阻于上。”他们的论述，指出了过服攻利药，酒色过度，均会损伤阴血，煎熬津液，是噎隔病形成的重要病因、病机。高鼓峰《四明心法•膈症》中云:“膈症之人，其肠胃必枯槁干燥，……是胃阴亡也。阴亡，地气绝也，地气绝则天气从何处生，故多死。”强调了胃阴耗损在噎膈病发病机制中的重要作用，胃阴之存亡，决定噎膈之预后佳否。余如《杂病源流犀烛》云:“噎塞原于脾家气血两虚，而多半血液枯干……津液壅滞而阴血不荣，故致噎膈。”陈士铎《石室秘录•噎膈反胃证治法》“有食入即吐者，此肾水虚不能润喉，故喉燥而即出也。”《医碥•反胃噎膈》中载“酒客多噎膈，饮热酒者尤多。热伤津液，咽管干涩，食不得入。”等论述，均具体地从不同角度阐发了阴血亏枯导致噎膈病的机理。

3．2关键病机

概括上述各家之论，阴亏血枯型噎膈的病机不外是或由气郁化火，或久服辛辣燥热之品，消烁胃阴;或酒色过度耗伤精血，肾阴亏损。胃阴不足则阳明燥土不获濡润;肾之阴损，则不能上濡润泽咽隘，再加阴虚之火上冲，愈加煎熬，遂致上则食道干枯，食饮难下;下则大肠燥结，便如羊矢，遂成噎膈之重证。

4气虚阳衰

4．1医家论述噎膈病见气虚阳衰之际，往往已届晚期。朱丹溪认为:噎膈“其久也，脾气耗期，传化渐退。”认识到噎膈晚期脾气亏耗，运化机能衰退。薛已《内科摘要》中云:“内膈呕逆……裁而吐，食入反出，是无火也。”万全《保命歌括》云:“膈噎…脾胃渐衰，饮食不下。”《景岳全书》亦谓:“食不能行，全不能化者”，便是阳亏之候，对噎膈病中由实到虚，阴损及阳，脾之阳气衰极，运化功能已大损，冲气上逆而致饮食不下的机理有所认识［4］。而张璐、沈金鳌二氏则对噎膈病晚期气虚阳衰机制的认识益臻全面［5］。如《杂病源流犀烛》中云:“噎塞，脾虚病也”“凡饮食入胃，便吐涎沫如鸡子者，盖脾主涎，脾虚不约束津液故涎沫自出”“脾气亏败……小便闭，大便如羊屎，隧道涩而成病”。对噎膈晚期主要症状的病理形成机制阐发甚明，而沈氏提出的治疗两方:补气健脾汤、滋血润肠汤均为现代临床治疗噎膈虚证的常用方。而《张氏医通》亦云:“然有命门火衰不能生土，脾胃虚寒，多致食膵时乃出者，定非下膈之证乎!”进一步明确了命门火衰而致脾之阳气衰导致食不能入的机制。

4．2关键病机

因此，气虚阳衰型噎膈的主要病机是:阴损及阳，气虚阳衰，脾气虚则不能运化，浊气上逆;脾肾阳衰则难以温化，则寒温停滞，故见口吐清涎，食饮不入，神疲气短，或见虚泻，尿闭，甚则咽闭的噎膈晚期重证。

5小结

噎膈之病，多由忧恚郁怒，饮食所伤，寒温失宜，脏气失和，气、血、痰、瘀结，填塞胸膈，结滞心下，饮食难入而致。其病性:属本虚标实，以脾、肾虚为本，以气滞、痰凝、血瘀、火郁为标。其关键病机:或肝郁气滞，或痰瘀内结，或阴亏血枯，或气虚阳微，因而导致噎膈的发病，左右噎膈的转归。

参考文献

［1］吕翠田，牛亚南，陈玉龙．食管癌与噎膈证素特点比较研究［J］．辽宁中医杂志，2016，43(09):1812－1816．

［2］范慧胜．从中医角度全面分析———痞满、痢疾、噎膈［J］．内蒙古中医药，2014，37(26):20－21．

［3］杨建猛，林丽珠．朱丹溪与张景岳对噎膈的认识［J］．吉林中医药，2013，33(07):651－653．

［4］章红燕，姜建伟，何福根．《景岳全书》论治噎膈学术思想微析［J］．中华中医药学刊，2013，31(11):2445－2446．

［5］顾益，张伟，陆敏．孟河噎膈证治初探［J］．江西中医药，2014，45(06):4－5+56.

作者：陈谦峰；王河宝；谢斌 单位：江西中医药大学